Make your own free website on Tripod.com

 

נניח נתאר מקרה: "אורנה" דקוטורנטית בת 25 המטופלת בפסיכותרפיה

  1. משבר נפשי קשה בעקבות פרידה מחבר, תחושה שבלעדיו אינה יכולה לחיות.
  2. מצבי רוח משתנים בתכיפות, מדיכאון עמוק להתרוממות רוח ובחזרה תוך כמה דקות/שעות/ימים.
  3. שני ניסיונות התאבדות בעבר והרבה מחשבות על התאבדות.
  4. "כל הביצים באותו הסל": משליכה את כל יהבה על אדם אחד.
  5. אימפולסיביות ורוגזנות כתכונות אופי: "פתיל קצר"
  6. חבלה עצמית ללא כוונה אובדנית: פרשת סכיני החיתוך

תיאור מקרה: "אורנה" -

פגישה טיפולית

שירדה מהפסים

1.חוסר יכולת להביע את מצוקתה במילים במהלך הפגישה הטיפולית

2.חוסר רצון ו/או יכולת לעזוב את החדר (כלומר אותי) בסיום הפגישה

3.אימפולסיביות ; השחתת ציוד בחדר ופגיעה בי ; אובדן שליטה מצידי

4.קללות, בריחה, "לעולם לא אחזור אליך"

5.חזרה תוך שעה: "עכשיו גם אתה תזרוק אותי, נכון?"

6.מה לעשות עכשיו?

מה הבעיה של אורנה?

         היכן, אם בכלל, עובר הגבול בין התנהגות נורמלית ולא-נורמלית?

         מי קובע היכן עובר גבול זה?

         מה בדבר התחושות הסובייקטיביות של אורנה – האם גם הן צריכות להיות מוקד לאבחנה ולטיפול, או שעלינו להתרכז בהתנהגות בלבד?

         האם אורנה סובלת מבעיה נפשית? האם היא סובלת ממחלה? האם היא אחראית למעשיה?

         בהנחה שלאורנה יש בעיה נפשית, היכן הבעיה שלה? בנפש? במוח? בשניהם?

גישות הסבריות שונות להתנהגותה של אורנה

         זוהי תגובה נורמלית למציאות לא-נורמלית

         זוהי תגובה פתולוגית הנובעת מרגישות-יתר לדחק (stress) , שסיבותיה הן, למשל:

        טראומות רגשיות בילדות (הזנחה, התעללות, אובדן אנשים אהובים, כשלים אמפתיים חוזרים)

        נטייה תורשתית ("נולדת עם זה")

        נזק מוחי במהלך החיים

         זוהי תגובה המאפיינת דפוס אישיות פתולוגי ("אופי רע")

         כלל מס' 1 בפסיכופתולוגיה:

"אל תדון את חברך
עד שתגיע למקומו"

         כלל מס' 2 בפסיכופתולוגיה:

ככל שבני אדם חולים יותר,
הם נוטים להראות דומים
יותר זה לזה

מטפל ומטופל בני אלמוות:

ד"ר ג'ון הרלו ופיניאס (פנחס) גייג'

 

ספטמבר 1848, אסונו של פיניאס גייג':

"דוקטור, יש כאן הרבה עבודה בשבילך"

 

אי-נעימות בוורמונט:

"גייג' שוב לא היה גייג'"

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


חתכים קורונליים במוח "סטנדרטי" כפי שנראה ב-MRI, עליו מופה

נתיב הפגיעה של מוט הברזל של גייג'. שימו לב  לפגיעה הדו-צדדית

באזור מדיאלי אורביטלי פרה-פרונטלי

סופו של פיניאס גייג', 1860

 

 

 

מה הקשר בין גייג' לאורנה?

         האם גם אורנה סובלת מנזק מוחי?

 

         האם יש לה בעיות בתיפקוד האזור המדיאלי אורביטלי פרה-פרונטלי?

 

         איך אפשר לדעת?

 

 

         השוואת האפקט של פנפלורמין (משחרר סרוטונין) על מטבוליזם מוחי, כפי שנמדד

         ב- PET אצל נבדקי ביקורת ונבדקים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית

הפרעת אישיות גבולית

(DSM-IV)

         דפוס נרחב (pervasive) של חוסר יציבות ביחסים          בין-אישיים, בדימוי עצמי, ברגשות, ואימפולסיביות, המתחילים בבגרות המוקדמת וקיימים במגוון של הקשרים, כפי שמראים חמישה (או יותר) מן הקריטריונים שלהלן:

 

         (1) ניסיונות נואשים למנוע נטישה אמיתית או מדומיינת. הערה: אין לכלול בקריטריון זה התנהגות אובדנית או חבלה עצמית השייכות לקריטריון 5.

         (2) דפוס של יחסים בין-אישיים בלתי יציבים ואינטנסיביים המאופיינים על-ידי תנודות חריפות בין הערצה לבוז.

 

         (3) הפרעה בזהות: דימוי עצמי או תחושת עצמי בלתי יציבים במובהק ולאורך זמן.

 

         (4) אימפולסיביות בשני הקשרים לפחות שיש להם פוטנציאל לפגיעה עצמית (למשל ביזבוז כסף, מין, שימוש לרעה בסמים, נהיגה פרועה, התקפי זלילה). הערה: אין לכלול בקריטריון זה התנהגות אובדנית או חבלה עצמית השייכות לקריטריון 5.

         (5) התנהגות אובדנית, או מחוות אובדניות, או איומי התאבדות, או חבלה עצמית [שלא בכוונת התאבדות] החוזרים שוב ושוב.

 

         (6) חוסר יציבות רגשית הנובעת מתגובתיות-יתר של מצב הרוח (למשל עצב חריף, רוגזנות, או עצבנות הנמשכות כמה שעות ורק לעיתים נדירות יותר מכמה ימים).

 

         (7) תחושות כרוניות של ריקנות.

         (8) כעס חריף ולא-מוצדק או קושי בשליטה על הכעס (למשל התקפי זעם, כעס מתמיד, או קטטות חוזרות)

 

         (9) מחשבות פרנואידיות חולפות הקשורות למצבי דחק או תסמינים דיסוציאטיביים קשים

         האם לאורנה יש הפרעת אישיות גבולית?

 

         האם לפיניאס גייג' היתה הפרעת אישיות גבולית?

 

         במה דומה ובמה שונה בעייתה של אורנה מבעייתו של פיניאס גייג'?

הטיפול באורנה ובאחרים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית

         קשה לטפל בהפרעת אישיות גבולית

         בניגוד לרוב ההפרעות על ציר I, לטיפול תרופתי יש תפקיד משני בלבד

         הטיפול העיקרי הוא פסיכותרפיה אינטנסיבית וארוכת-טווח

         שתי הגישות הטיפוליות המקובלות כיום הן

         פסיכותרפיה אקספרסיבית

         פסיכותרפיה התנהגותית דיאלקטית (DBT)

         שתי הגישות שמות דגש על החוזה הטיפולי: הסכם מפורש ומחייב בין מטפל ומטופל

         עידכון החוזה ומשא-ומתן עליו הם חלק מן הטיפול, אולי חלקו החשוב ביותר

ההשלכות של ידע נוירוביולוגי על הטיפול באורנה ובאחרים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית

         שאלת האחריות האישית בטיפול ("זה לא באשמתך, אבל באחריותך לתקן")

         שינוי החוזה הטיפולי; שאלת הגבולות

         טיפול תרופתי מסייע: דפלפט ומייצבי מצב רוח                  (mood stabilizers)

         התראה רבע שעה לפני סיום הפגישה

         האם אפשרית החלמה? האם ניתן לשנות תכונות אופי על ידי "הריפוי בדיבור"? האם ניתן לשנות בעזרתו את המוח?

פסיכותרפיה עשויה לשנות את המוח

תמונת SPECT מוח של חולי דיכאון לאחר טיפול ב- venlafaxine (אפקסור) במשך 6 שבועות

 

תמונת SPECT מוח של חולי דיכאון לאחר טיפול בפסיכותרפיה במשך 6 שבועות

(Martin et al., AGP 2001)                

מתי אנו מגדירים התנהגות כ"חריגה" (אבנורמלית)?

         בעיות עם ההגדרה הסטטיסטית: לא כל מה שנדיר יוגדר כחריג (למשל גבורה או גאונות)

         בעיות עם קו הבסיס: אין לנו הגדרה מוסכמת של הנורמלי, וברור לנו שהגדרה זו היא תלויית-תרבות ותלויית-נסיבות ("... במקום שאין אנשים השתדל להיות איש")

         בעיות של ערכים: האם רצון למות הוא בהכרח פתולוגי? האם הומוסקסואליות היא פתולוגית?

         האם התנהגות (הנצפית מבחוץ) היא אבן הבוחן היחידה או אפילו העיקרית למצבו הנפשי של האדם? מה בדבר תחושות פנימיות? סיוטים? דימוי עצמי ירוד? יאוש?

הגדרת-עבודה להפרעה נפשית
(
Mental Disorder)

         [הפרעה נפשית] נתפסת כתסמונת או כתבנית  [דפוס] התנהגותית או פסיכולוגית בעלת משמעות קלינית המופיעה באדם וקשורה

        למצוקה (תסמין מכאיב), או

        לנכות (ליקוי בתחום תפקודי אחד או יותר) בהווה, או

        לסיכון מוגבר במידה משמעותית למוות, לכאב, לנכות, או לאובדן חופש משמעותי

 

         כמו כן, תסמונת או תבנית זו צריכה להיות יותר מתגובה צפויה ובעלת צידוק תרבותי לאירוע מסויים, כגון מוות של אדם אהוב.

 

         תהיה סיבתה המקורית אשר תהיה, בהווה יש לראות בה ביטוי לליקוי בתפקוד ההתנהגותי, הפסיכולוגי או הביולוגי של האדם.

         התנהגות חריגה (כגון פוליטית, דתית או מינית) או קונפליקטים הקיימים בעיקר בין היחיד לחברה אינם הפרעות נפשיות, אלא אם כן הסטייה או הקונפליקט הם תסמין לליקוי בתפקוד של האדם, כמתואר לעיל.

 

         הגדרה [מסורבלת] זו היא מן המבוא ל  DSM-IV                 (APA, 1994)

 

 

         הספר הגדול:Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington DC, American Psychiatric Association, 1994

 

         הספר הקטן: Quick Reference to the Diagnostic Criteria from DSM-IV. Washington DC, American Psychiatric Association, 1994

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


פסיכופתולוגיה והחיים המודרניים

         רוברט קרסון, ג'יימס בוצ'ר וסוזן מינקה, פסיכופתולוגיה והחיים המודרניים (שלושה כרכים), הוצאת האוניברסיטה הפתוחה, מהדורה עשירית מעודכנת   ל-1998.

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

"התנהגות חריגה"-

הגדרת עבודה:

         "התנהגות היא חריגה, כלומר ביטוי של הפרעה נפשית, אם היא גם מתמדת וגם מנוגדת במידה חמורה לטובתם המתמשכת של האדם ו/או הקהילה."

התנהגות היא חריגה, כלומר ביטוי של הפרעה נפשית, אם היא גם מתמדת וגם מנוגדת במידה חמורה לטובתם המתמשכת של האדם ו/או הקהילה."

         זוהי, כמובן, הגדרה הכוללת שיפוט ערכי של ההתנהגות, והיא מעלה בין השאר את השאלות הבאות:

         מי קובע מה היא "טובתם המתמשכת של האדם והקהילה"? (סיפור אלינור רוזוולט והגנרל טוג'ו)

         האם חייבת להיות התנהגות כדי שאדם יסבול מ"הפרעה נפשית"? מה עם סבל נפשי פנימי שאינו מתבטא בהתנהגות?

         האם כל גילוי של רוע ורשע בעולמנו הוא בהכרח "ביטוי של הפרעה נפשית"?

         למרות השגות אלו, זוהי ההגדרה שתשמש אותנו בקורס הזה, והיא מהווה שיפור מסויים על פני הגדרות שרווחו בעבר, והיו שיפוטיות אף יותר ממנה

 

לשם מה לסווג ולאבחן

התנהגות חריגה והפרעות נפשיות?

         השקפות מסויימות (פסיכותרפיה  הומניסטית ועוד) שוללות הן את הצורך והן את היכולת לסווג ולאבחן הפרעות נפשיות

         אין ספק שאיבחון הוא הדבקת תווית, ולעיתים קרובות הוא גם אות קלון חברתי  ("משוגע")

         אף על פי כן, לדעתי ולדעת רבים, יש צורך בסיווג ואיבחון נפשי מהימן, וזאת מן הסיבות הבאות:

 

         איבחון מנחה טיפול: ללא אבחנה נכונה קיימת סכנה לטיפול לא יעיל ואף מזיק (דוגמאות: דיכאון פסיכוטי, סכיזופרניה)

         סיווג מהימן מאפשר מחקר (פריצת הדרך של DSM-III)

         איבחון נכון מנבא, במידה מסויימת, פרוגנוזה

         ואף על פי כן: "הכל צפוי והרשות נתונה"

 

אמות מידה להערכת שיטות לסיווג ואיבחון הפרעות נפשיות:

         מהימנות (reliability): המידה שבה השיטה תאבחן את אותה ההפרעה אצל אותו אדם בזמנים שונים ו/או על ידי מאבחנים שונים (זוהי אמת מידה שקל לבדוק אותה)

 

         תקפות (validity): המידה שבה השיטה אכן מאבחנת את מה שהיא אמורה לאבחן (כלומר, המידה שבה היא מאבחנת "נכון“; זוהי אמת מידה שקשה לבדוק אותה)

 

 

 

         תקפות תלויה במהימנות (למה?)

 

         ברפואה, תקפותה של כל שיטה אבחנתית נמדדת מול     "סטנדרט הזהב"                      (GOLD standard) (פתולוגיה, צילומי רנטגן וכו')

         הבעיה היא שבפסיכולוגיה ובפסיכיאטריה אין לנו (עדיין) סטנדרט זהב

         ולכן: רבים מאוד השרלטנים במקצועות בריאות הנפש

         ולכן: מי שלא ראה פסיכולוג או פסיכיאטר בבית המשפט לא ראה מראה נאה מימיו ("איך אתה יודע, דוקטור?")

         ולכן: בהעדרו של סטנדרט זהב, החליטה האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית בשלהי שנות ה-70 של המאה שחלפה החלטה היסטורית – להשתמש בסטנדרט עופרת        (LEAD standard)

 

 

THE   L.E.A.D.

STANDARD

         Leading

         Expert opinion, based on

         All Available

         Data

 

         סטנדרט העופרת התבטא בכתיבתו של DSM-III, בו הוקדש מאמץ רב ליצירת קריטריונים תפעוליים (operational criteria) להפרעות נפשיות

         לדעתי, DSM-III חילץ את הפסיכולוגיה האבנורמלית ואת הפסיכיאטריה האבחנתית מתקופת האבן והחזירן אל חיק המדע

DSM-I, II, III, III-R, IV

         התפרסם בשנת 1951; DSM-II התפרסם בשנת 1968. שני מדריכים אלה כללו מספר קטן-יחסית של אבחנות, שהוגדרו בצורה רחבה, לעיתים קרובות מעורפלת, ועל סמך תיאוריה, בעיקר התיאוריה הפסיכואנליטית

 

         בשנות ה-60 הצליחה קבוצת סנט-לואיס (בראשותו של פיינר, שעל שמו נקראו הקריטריונים שלה “the Feighner criteria”) לאבחן בצורה מהימנה מצבי דיכאון וחרדה

 

         בשנות ה-70 פרסמה קבוצתו של בוב ספיצר (Spitzer) מאוניברסיטת קולומביה, שלמד אצל פיינר, את ה-RDC             (Research Diagnostic Criteria) שבעזרתם ניתן היה לאבחן בצורה מהימנה את רוב ההפרעות הנפשיות השכיחות

 

         בעקבות הצלחותיהם של פיינר וספיצר החליטה האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית לאמץ את שיטותיהם לקראת הוצאתו לאור של DSM-III

 

         כך נעשה הרעיון של שימוש בקריטריונים תפעוליים (operational criteria) להגדרה ולאיבחון של הפרעות נפשיות לנחלת הכלל בתחום בריאות הנפש בארה"ב ובעולם בכלל

קריטריונים תפעוליים

         קריטריונים תפעוליים הם קריטריונים המתבססים על סימנים ותסמינים:

 

         סימן (sign): התנהגות הניתנת לצפיה אובייקטיבית, או תוצאה של מבחן פסיכולוגי אבחנתי

 

         תסמין (symptom) :תיאור סובייקטיבי של הנבדק, או תלונה שלו, במילים פשוטות ככל האפשר

         הקריטריונים התפעוליים הם         א-תיאורטיים ככל האפשר, כלומר הם אינם מתבססים על הנחות קודמות בדבר טבע הנפש, ולכן     לא נמצא בהם מושגים כגון         "לא-מודע" או "סכמה קוגניטיבית"

 

         הקריטריונים התפעוליים שואפים להגדיר בדיוק רב ככל האפשר ובשפה פשוטה ככל האפשר את אוסף הסימנים והתסמינים הדרושים על מנת לאבחן אבחנה כלשהי

בחזרה לאורנה: סימן או תסמין?

         (1) ניסיונות נואשים למנוע נטישה אמיתית או מדומיינת. הערה: אין לכלול בקריטריון זה התנהגות אובדנית או חבלה עצמית השייכות לקריטריון 5.

         (2) דפוס של יחסים בין-אישיים בלתי יציבים ואינטנסיביים המאופיינים על-ידי תנודות חריפות בין הערצה לזלזול.

         (3) הפרעה בזהות: דימוי עצמי או תחושת עצמי בלתי יציבים במובהק ולאורך זמן.

         (4) אימפולסיביות בשני הקשרים לפחות שיש להם פוטנציאל לפגיעה עצמית (למשל ביזבוז כסף, מין, שימוש לרעה בסמים, נהיגה פרועה, התקפי זלילה). הערה: אין לכלול בקריטריון זה התנהגות אובדנית או חבלה עצמית השייכות לקריטריון 5.

 

         (5) התנהגות אובדנית, או מחוות אובדניות, או איומי התאבדות, או חבלה עצמית [שלא בכוונת התאבדות] החוזרים שוב ושוב.

         (6) חוסר יציבות רגשית הנובעת מתגובתיות-יתר של מצב הרוח (למשל עצב חריף, רוגזנות, או עצבנות הנמשכות כמה שעות ורק לעיתים נדירות יותר מכמה ימים).

         (7) תחושות כרוניות של ריקנות.

         (8) כעס חריף ולא-מוצדק או קושי בשליטה על הכעס (למשל התקפי זעם, כעס מתמיד, או קטטות חוזרות).

         (9) מחשבות פרנואידיות חולפות הקשורות למצבי דחק או תסמינים דיסוציאטיביים קשים.

         שימו לב לעמימות של קריטריונים אלה, האמורים להיות בהירים ופשוטים. אף על פי כן, המהימנות של אבחנותDSM-IV  היא גבוהה. הפרעת אישיות גבולית מאובחנת ע"י 5 קריטריונים ויותר

DSM-IV - שיטת התפריט הסיני:

הדוגמה של דיסתימיה

         (א) מצב-רוח מדוכא למשך רוב היום, ברוב הימים, כפי שמראה דיווח עצמי או תצפית של אחרים, למשך שנתיים לפחות.

         (ב) הימצאותם, בזמן מצב-רוח מדוכא, של שניים (או יותר) מן הבאים:

                                                                               - (1) תיאבון ירוד או אכילת-יתר

                                                                               - (2) נדודי שינה או שנת-יתר

                                                                               - (3) חוסר אנרגיה או תשישות

                                                                               - (4) הערכה עצמית ירודה

                                                                               - (5) קשיי ריכוז או קושי לקבל החלטות

                                                                               - (6) תחושות של חוסר תקווה

         (ג) במשך התקופה של שנתיים של ההפרעה, האדם אף פעם לא היה ללא התסמינים שבקריטריונים (א) ו-(ב) במשך יותר מחודשיים

         (ד) לא היתה אפיזודה של דיכאון מז'ורי במשך השנתיים הראשונות של ההפרעה, כלומר ההפרעה אינה מוסברת טוב יותר על ידי דיכאון מז'ורי כרוני, או דיכאון מז'ורי ברמיסיה חלקית

         (ה) מעולם לא היתה אפיזודה מאנית, אפיזודה מעורבת, או אפיזודה היפומאנית, ומעולם לא מולאו התנאים להפרעה ציקלותימית

         (ו) ההפרעה אינה מופיעה באופן בלעדי במהלך הפרעה פסיכוטית כרונית כגון סכיזופרניה או הפרעה דלוזיונלית

         (ז) התסמינים אינם תוצאה פיסיולוגית ישירה של סם או תרופה, או של מצב רפואי (למשל תת-פעילות של בלוטת התריס)

         (ח) התסמינים גורמים למצוקה משמעותית מבחינה קלינית או לפגיעה משמעותית בתפקוד החברתי, התעסוקתי, או בתחום תפקודי חשוב אחר

         ציין אם:

         הופעה מוקדמת: אם ההפרעה הופיעה לפני גיל 21

         הופעה מאוחרת: אם ההפרעה הופיעה בגיל 21 או מאוחר יותר

         ציין אם (לשנתיים האחרונות של הדיסתימיה):

         עם מאפיינים אטיפיים [שנת-יתר, אכילת-יתר, תשישות קשה]

DSM-IV - היתרונות:

         היתרון הגדול של DSM-IV (ולפניו DSM-III ו-DSM-III-R) הוא במהימנות: הוא מגדיר קבוצה יציבה-יחסית של תסמינים וסימנים המופיעים לעיתים קרובות ביחד וניתנים לזיהוי מהימן

 

         מאחר שהוא נבנה במכוון בצורה א-תיאורטית, קלינאים מכל האסכולות (פסיכודינמית, התנהגותית, וכו') יכולים להשתמש בו

 

         DSM-IV מאפשר מחקר השוואתי מהימן, משום שהוא מאפשר להשוות בין מטופלים שונים הסובלים מאותה הפרעה ומקבלים טיפולים שונים

         ואמנם, רבים רואים את המהפכה הפסיכופרמקולוגית של 20 השנים האחרונות כנובעת בעיקר מכניסתו של DSM-III ויורשיו לשימוש נרחב במחקר ובקליניקה

 

         השימוש בקריטריונים תפעוליים הביא לפריחה חסרת-תקדים של מחקר טיפולי גם בתחומי הפסיכותרפיה, בעיקר הקוגניטיבית וההתנהגותית, ובשנים האחרונות אף הדינמית (למשל IPT)

 

         למרות כל היתרונות האלה, שבגללם מהווה DSM-IV ספר חובה בקורס הזה, יש לו ולגישה האבחנתית שלו חסרונות רבים ומשמעותיים:

DSM-IV - החסרונות:

         החיסרון המשמעותי ביותר של DSM-IV, כמו של III ו-III-R שקדמו לו, הוא שהאבחנות השונות שהוא מאבחן אינן ממצות, במקרים רבים, את הבעיה ממנה סובל האדם. כך קורה שאדם מאובחן בשתיים, שלוש, ואף חמש אבחנות DSM שונות. הדוגמה המובהקת לכך היא ההימנעות משימוש במילה "נוירוזה", אשר במקומה ניתנות מספר אבחנות על ציר I ו-II

 

         בנוסף לכך, DSM מכניס את האדם ל"מיטת סדום" אבחנתית שאליה הוא חייב להתאים (אולי שנה וחצי ולא שנתיים? אולי אימפולסיביות בתחום אחד בלבד?), ואם אינו מתאים הוא מעניק לו את התואר "NOS" (Not Otherwise Specified), תואר שהפך להיות מעין פח-אשפה אבחנתי, בלתי מהימן ולא-תקף

         בהתבוננות עמוקה יותר, DSM הביא למהימנות אבחנתית גבוהה מאוד במחיר של ירידה בתקפות: כאשר הושם דגש על קריטריונים חדים ומדוייקים יותר ויותר, "התפוררו" לבסוף הבעיות הנפשיות הגדולות לאוסף של הפרעות שונות, למשל: נוירוזה כפייתית=דיכאון מז'ורי קל+הפרעה טורדנית כפייתית +הפרעת חרדה כללית+הפרעת אישיות כפייתית

 

         זוהי שאלת התחלואה הנלווית (comorbidity), המעוררת ספק בדבר תקפותן של האבחנות של DSM כשהן עומדות לבדן, באופן עצמאי

         בעיה אחרת ואולי חמורה יותר היא ש-DSM נוקט בגישה קטגורית (כן או לא) לאיבחון: לגבי כל סימן או תסמין, נדרש המשתמש לקבוע אם הוא קיים או חסר אצל הנבדק. כך אובדת האפשרות לתת משקל ראוי לתסמינים תת-קליניים, ואובדת האפשרות לאיבחון ממדי. נקודה זו חשובה משום שהפרעות נפשיות רבות, ואולי כולן, הן ככל הנראה ממדיות בטבען (השוואה לדוגמה:  לחץ הדם)

 

         לגבי הפרעות אישיות (ציר II) זוהי נקודה קריטית, משום שתכונות אופי הן ממדיות ("מזג" והתיאוריות של גלנוס)

         הקריטריונים התפעוליים עלולים להביא להמשגה פשטנית של עולמו הפנימי הסובייקטיבי של האדם, ולהתעלמות מן המורכבות והעומק של המצב האנושי בבריאות ובחולי

 

         במילים אחרות, DSM-IV הוא חלון קטן (בעצם חרך צר) להתבונן מבעדו על המצב האנושי

DSM-IV - סיכום:

         אף על פי כן, להתבוננות בבני אדם דרך חלון זה עשויה להיות תועלת גדולה בהגדרה ובהמשגה שיטתית של בעיותיהם. הדבר חשוב במיוחד כיום, כשעומדות לרשותנו אפשרויות טיפוליות מגוונות וספציפיות

 

         קיימים ראיונות מובנים, כגון SCID, לסקירה שיטתית של הפרעות DSM בקליניקה. מניסיוני, כמעט תמיד יש הפתעות...

 

         בהרצאה הבאה נלמד על השימוש ב-DSM-IV הלכה למעשה

השימוש ב-DSM-IV הלכה למעשה

         נלמד כיצד מאבחנים עם DSM-IV (בכל מקום שכתוב DSM-IV, הכוונה גם ל DSM-IV-TR)

         חשוב לזכור שהאיבחון על פי   DSM-IV אינו מהווה תיאור מלא של נפשו של הנבדק, וגם אינו חוות-דעת פסיכולוגית על מצבו

         האיבחון על פי IV-DSM מיועד לתיאור מצבו הנפשי של הנבדק בקריטריונים המובנים לכל  אנשי המקצוע העוסקים בטיפול נפשי

 

אבחנה על-פי DSM-IV - שיטת חמשת הצירים:

         DSM-IV (ולפניו DSM-III) מאבחן כל אדם בעזרת חמישה ממדים, או "צירים"

         על כל אחד מצירים אלה אפשר לעשות יותר מאבחנה אחת

         שלושת הצירים הראשונים מעריכים את מצבו הקליני של האדם "כשלעצמו"

         שני הצירים האחרונים מעריכים את מצבו של האדם בהקשר רחב יותר

         ציר I: התסמונות או המצבים הקליניים העיקריים (סכיזופרניה, דיכאון מז'ורי, תסמונת אימה וכו')

         ציר II: הפרעות אישיות (מעל גיל 18 בלבד) (הפרעת אישיות תלותית, הפרעת אישות כפייתית וכו')

         ציר III: מצב רפואי כללי (מחלת לב איסכמית, סוכרת, מצב לאחר אירוע מוחי וכו')

         ציר IV: בעיות פסיכו-חברתיות וסביבתיות (פיטורין מהעבודה, חתונה של הבת וכו')

         ציר V: הערכת תפקוד כוללת (GAF) ציון מ-0 ל-100

ציר I:

         רובו הגדול של IV-DSM מוקדש לתיאור הפרעות נפשיות על ציר I

         בדרך כלל, ההפרעות הנפשיות שעל ציר I הן אלו שיש למקד בהן את תשומת-הלב הקלינית

         חשוב לזכור שקיימות בעיות נפשיות קשות, שיש להן השלכות קליניות מרחיקות לכת (כגון אובדנות), ועם זאת הן אינן מתוארות כלל על ציר I, משום שאינן אבחנות

         כאשר יש יותר מאבחנה אחת על ציר I, האבחנה הראשונה שתיכתב תהיה החמורה או "העיקרית", כלומר זו שבגללה הגיע הנבדק אלינו

         כל אבחנה על ציר I מורכבת ממספר בן חמש או ארבע ספרות, במבנה XX.XXX או X.XXX

         שלוש הספרות הראשונות שייכות לסוג האבחנה, למשל:

         314=הפרעות קשב וריכוז

         295=סכיזופרניה

         296=הפרעת מצב רוח קשה [דיכאון מז'ורי או הפרעה דו-קוטבית]

         300=הפרעות חרדה

         302=הפרעות מיניות

         שתי הספרות האחרונות, או ספרה בודדת אחרונה, מציינות את האבחנה המדוייקת, ו/או את תת-הסוג שלה, ו/או את דרגת החומרה שלה

         למשל, במקרה של דיכאון מז'ורי, הספרה הרביעית היא:

         2 – אם מדובר באפיזודה יחידה של דיכאון

         3 – אם זוהי אפיזודה חוזרת, כלומר היו כבר דיכאונות בעבר

 

         מדוע זה חשוב?

         במקרה של דיכאון מז'ורי, הספרה החמישית מבטאת את חומרת האפיזודה הנוכחית:

         1 – קלה (קלה למי?)

         2 – בינונית

         3 – חמורה ללא תסמינים פסיכוטיים

         4 – חמורה עם תסמינים פסיכוטיים

         5 – ברמיסיה חלקית

         6 – ברמיסיה מלאה

         0 – לא מוגדר או לא ידוע

         כלומר, האבחנה 296.32 פירושה דיכאון מז'ורי, אפיזודה חוזרת, בדרגת חומרה בינונית

 

ציר II:

         בציר II נכללות האבחנות של כל הפרעות האישיות וכן מצבים נפשיים כרוניים אחרים

         הרעיון לאבחן את האישיות על ציר נפרד ועצמאי מן הציר עליו מאובחנות ההפרעות הנפשיות העיקריות נובע ממניעים תיאורטיים ופוליטיים

         מבחינה תיאורטית, המחשבה היא שאישיות מהווה מעין "רקע" נפשי יציב המאפיין את האדם, ואינה תלויה בהפרעות החריפות שעל ציר I

         מבחינה פוליטית, הפרעות על ציר II נחשבו לנחלתם של הפסיכואנליטיקאים והמטפלים הדינמיים, בעוד שאבחנות על ציר I היו מטרות לטיפול התנהגותי, קוגניטיבי ותרופתי

         היום ברור ששתי הנקודות האחרונות אינן נכונות:

         יש סיבות טובות לחשוב שקיים קשר (ובמקרים מסויימים גם רצף) בין הפרעות מסויימות על ציר I והפרעות אישיות על ציר II, למשל:

         סכיזופרניה והפרעת אישיות סכיזוטיפית

         הפרעה דו-קוטבית והפרעת אישיות גבולית

         חרדה חברתית (Social Phobia) והפרעת אישיות המנעותית (Avoidant PD)

         מצד שני, קיימים טיפולים קוגניטיביים ותרופתיים בעלי יעילות מוכחת לטיפול בתכונות אישיות ובהפרעות אישיות

ציר I וציר II

מצבים לעומת תכונות:

         למרות זאת, לחלוקה לציר I ו-II יש יתרונות הקשורים להמשגת בעיות נפשיות כתכונות (traits) או כמצבים       (states)

         המחשבה היא שהפרעות על ציר I הן מצבים העשויים לחלוף, כלומר, ציר I עונה על השאלה "מה יש לנבדק?"

         לפי היגיון זה, הפרעות על ציר II הן תכונות אופי, כלומר, ציר II עונה על השאלה "מי הוא הנבדק?"

         לחלוקה זו יש חשיבות רבה, והיא עשויה (או עלולה) להשפיע על החלטות טיפוליות (הדוגמה של הפרעת אישיות דיכאונית)

         עשר הפרעות האישיות שעל ציר II מתחלקות לשלושה קבצים:

         קובץ A – הקובץ המוזר (הפרעת אישיות פרנואידית, סכיזואידית וסכיזוטיפית, 301.0, 301.20, 301.22)

         קובץ B – הקובץ הדרמטי (הפרעת אישיות אנטי-חברתית, גבולית, היסטריונית ונרציסטית, 301.7 , 301.83, 301.50, 301.81)

         קובץ C – הקובץ החרד (הפרעת אישיות המנעותית, תלותית, וכפייתית, 301.82, 301.6, 301.4)

         הפרעות אלו יעסיקו אותנו רבות בסמסטר השני

         בנוסף להן, כמו בכל קטגוריה אבחנתית, קיימת גם "הפרעת אישיות NOS", 301.9

ציר III:

         ציר III מתאר את מצבו הרפואי הכללי של הנבדק וכולל אבחנות של מחלות ומצבים גופניים

         בסופו של DSM-IV קיים נספח המפרט את הקודים של מחלות גופניות שכיחות על פי ICD

         לפעמים קיים, לדעת הבודק, קשר סיבתי בין מחלה גופנית על ציר III לבעיה נפשית על ציר I

         במקרה כזה תהיה האבחנה על ציר I, למשל, "הפרעה דיכאונית עקב אירוע מוחי בהמיספרה שמאלית", ועל ציר III "אירוע מוחי בהמיספרה שמאלית"

 

ציר IV:

         ציר IV מתאר בעיות פסיכו-חברתיות וסביבתיות המשפיעות על הנבדק, למשל "אין חברים", "הגירה לארץ חדשה" או "בן המשרת ביחידה קרבית"

         בכך חורג ציר IV מן ההתמקדות בנבדק ובוחן את הרקע שבו הוא חי, כלומר את ההשפעה המשוערת של הסביבה עליו בצורת גורמי דחק (stressors)

         גורמי הדחק שעל ציר IV עלולים להיות קשורים קשר סיבתי להפרעות שעל ציר  I, או להשפיע על המהלך והתגובה לטיפול של הפרעות אלו

         עם זאת, העובדה שאנו יודעים (או נדמה לנו שאנו יודעים) מדוע אדם סובל מבעיה נפשית מסוימת לא תמנע אותנו מלאבחן אותה ולטפל בה (דוגמת הגירושין והדיכאון)

ציר V (GAF):

         ציר V הוא סולם הערכת תפקוד כוללת                            (Global Assessment of Function, או GAF)

         בעוד שציר IV מתאר את השפעת הסביבה על הנבדק, ציר V מתאר את רמת התפקוד של הנבדק בסביבה שלו

         ציר V מהווה ציון מספרי, בין 0 ל 100, והוא ניתן לגבי התקופה הנוכחית או האחרונה

         ניתן לראות את ציר V כרצף היפותיטי של התפקוד הפסיכולוגי, החברתי והתעסוקתי המושפע ממצבו הנפשי של הנבדק

         אין לכלול בציר V ליקוי בתפקוד הנובע ממגבלות גופניות או סביבתיות כגון נכות

         : תפקוד מעולה במגוון פעילויות רחב, נראה כי בעיות החיים לעולם אינן יוצאות מכלל שליטה, אחרים מחפשים את קרבתו בגלל תכונותיו החיוביות הרבות. אין תסמינים.

         90-81: היעדר תסמינים או תסמינים מתונים (כגון חרדה קלה לפני בחינה), תפקוד טוב בכל התחומים, מעוניין ומעורב במגוון פעילויות רחב, בעל יעילות חברתית, בדרך כלל מרוצה מן החיים, לא יותר מבעיות או דאגות יום-יומיות (כגון ויכוח מפעם לפעם עם בני המשפחה).

 

         : אם קיימים תסמינים, הריהם תגובות חולפות וצפויות לגורמי דחק פסיכו-חברתיים (כגון קשיי ריכוז לאחר ויכוח משפחתי), לא יותר מליקוי קל בתפקוד בחברה, בעבודה או בלימודים (למשל פיגור זמני בעבודה או בלימודים).

         70-61:כמה תסמינים קלים (כגון מצב רוח מדוכדך ונדודי שינה קלים) או קושי כלשהו בתפקוד בחברה, בעבודה או בלימודים (למשל, מדי פעם בפעם היעדרות ללא רשות או גניבה ["סחיבה"] בתוך הבית), אך בדרך כלל מתפקד טוב למדי, מקיים כמה מערכות של יחסים בין-אישיים משמעותיים.

 

         : תסמינים מתונים (כגון דיבור חסר-רגש ונוטה לפירוט-יתר, התקפי פאניקה מפעם לפעם) או קושי מתון בתפקוד בחברה, בעבודה או בלימודים (למשל מיעוט חברים, סכסוכים עם חברים או עם עמיתים לעבודה).

 

         הערה: מה היה הGAF של הנביא אליהו?

 

         50-41: תסמינים חמורים (הרהורי התאבדות, טקסים אובססיביים מאוד, גניבה תכופה מחנויות) או כל ליקוי חמור בתפקוד בחברה, בעבודה או בלימודים (כגון היעדר חברים, אי-יכולת להתמיד בעבודה).

         40-31: ליקוי כלשהו בבוחן המציאות או בתקשורת (למשל מפעם לפעם דיבור חסר-הגיון, מעורפל או שלא לעניין) [!], או ליקוי חמור בכמה תחומים, כגון עבודה או לימודים, יחסי משפחה, שיפוט, חשיבה או מצב רוח (למשל גבר מדוכא המתרחק מחברים, מזניח את המשפחה, ואינו מסוגל לעבוד; ילד המרבה להכות ילדים קטנים יותר, מרדני בבית ונכשל בלימודים).

         30-21: ההתנהגות מושפעת במידה ניכרת מהרהורי-שווא או מהזיות, או ליקוי חמור בתקשורת או בשיפוט (למשל לעתים לא-מובן, התנהגותו לא-נאותה ביותר, טרוד בהרהורי התאבדות) או אי-יכולת לתפקד כמעט בכל התחומים (למשל נשאר במיטה כל היום, חסר עבודה, חסר בית או חסר חברים).

         : סכנה כלשהי לפגיעה בעצמו או בזולתו (כגון נסיונות התאבדות ללא ציפייה ברורה למוות; אלים לעתים קרובות; התרגשות מאנית) או לעתים קרובות אינו שומר על היגיינה אישית מזערית  (למשל מורח צואה) או ליקוי חמור בתקשורת (למשל בדרך כלל בלתי מובן או שותק).

         10-1: סכנה מתמדת לפגיעה קשה בעצמו או בזולתו (כגון אלימות חוזרת ונשנית) או אי-יכולת מתמדת לשמור על היגיינה אישית מזערית או פעולת התאבדות רצינית בכוונה למות.

         0: אין די מידע

ציר V (GAF)

שאלות קשות:

         מהו הGAF הגבוה ביותר שבו הייתם מתחילים לחשוד שלאדם היושב לצידכם באוטובוס יש בעיה נפשית?

         מהו הGAF שלכם כיום?

         מהו הGAF הנמוך ביותר שהיה לכם מעולם?

         מהו הGAF הגבוה ביותר שבו הייתם ממליצים על אשפוז פסיכיאטרי?

         מהו הGAF הגבוה ביותר שבו הייתם ממליצים על השגחה צמודה ומתמדת של 24 שעות ביממה בנוסף לאשפוז?

אבחנות DSM-IV

בחזרה לאורנה על אדן החלון

         ציר I: דיכאון מז'ורי חמור, אפיזודה חוזרת, ללא תסמינים פסיכוטיים (296.33)

         ציר II: הפרעת אישיות גבולית (301.83)

         ציר III: אין

         ציר IV: נטישה של חבר, הגירה, אין קבוצת תמיכה ראשונית

         ציר V: 45

         לגבי האפיזודה שתיארתי בשיעור הראשון, נראה לי שאין אבחנה על ציר I, והGAF הוא 55

פרקים מן הספר
"פסיכופתולוגיה והחיים המודרניים" שיידרשו למבחן

         1, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 11, 12, 13, 14

         הספר הוא :  קרסון, ר., בוצ'ר, ג. & מינקה, ס. (2001).  פסיכופתולוגיה והחיים המודרניים.  האוניברסיטה הפתוחה.

         The required textbook in English: Carson, R.C., Butcher, J.N., & Mineka, S. (2002). Abnormal psychology and modern lifeBoston: Allyn and Bacon

 

דחק (Stress)
גורמי דחק (
Stressors)
 הפרעת דחק חמורה (
Acute Stress Disorder)
הפרעת דחק פוסט-טראומטית (
PTSD)

"וה' המטיר על סדום ועל עמורה גפרית ואש מאת ה' מן השמים. ויהפוך

 את הערים האל ואת כל הכיכר ואת כל יושבי הערים וצמח האדמה.

ותבט אשתו מאחריו ותהי נציב מלח.                              בראשית יט' כ"ד-כ"ו

 

 

הרעיון שחוויות טראומטיות עלולות לגרום לשינויים מרחיקי-לכת בנפש האדם

ובגוף האדם קיבל את ביטויו הרשמי בהגדרת DSM-III של הפרעת דחק

פוסט-טראומטית. רעיון זה ילווה אותנו במהלך הדפים הקרובים

מהי טראומה נפשית?

         חוסר בהירות בהגדרת טראומה: גורם (אטיולוגיה) או תוצאה (פנומנולוגיה)?

         טראומה נפשית היא ההפרעה הסביבתית ביותר בפסיכולוגיה / פסיכיאטריה

         למרות זאת ידוע היום שלרגישות לטראומה נפשית יש מרכיב תורשתי חשוב: מחקר התאומים של True et al.,                                                    (1993Archives of General Psychiatry, )

תיאור מקרה: "יונתן"

מנתח בן 35 הסובל

מהפרעת דחק פוסט-טראומטית

         יליד ארה"ב, עלה לארץ בגיל 20

         בגיל 22 – השתתף כחובש במלחמת לבנון; הגדוד שלו הופצץ בטעות על ידי מטוסי צה"ל על ציר "ביאנור"

         בעקבות ההפצצה והטיפול בנפגעים פיתח הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) ואמנזיה לחלק מאירועי היום

         למרות תסמינים קשים (סיוטי לילה, דיכאון, נדודי שינה, בידוד חברתי מלא, התקפי זעם) לא פנה לטיפול במשך שנים

         חזר לארה"ב בגיל 22, למד רפואה והתמחה בכירורגיית לב וחזה

         סבל מבעיות זיכרון קשות תוך כדי הלימודים – קשיים בשינון

         הגיע לטיפול בשל התקף שכחה דיסוציאטיבית

         השלב הראשון בטיפול: החזרת הביטחון האישי וייצוב שיגרת חיים מתקבלת על הדעת

         שאלת כשירותו לעבוד כמנתח כקטליזטור לשינוי הרגלי חיים מזיקים

         יצירת שיתוף פעולה טיפולי (therapeutic alliance) היא תנאי הכרחי אך לא מספיק לטיפול מוצלח

גורמי סיכון סביבתיים

להפרעת דחק פוסט-טראומטית

         אובדן משמעות

         מלחמת ששת הימים מול מלחמת לבנון

         מלחמת קוריאה מול מלחמת ויטנאם

         פסיביות וחוסר ישע

         Learned Helplessness -- מחקרים בחיות

         מחקר חיל האויר הבריטי במלחה"ע הראשונה

         מלחמת המפרץ הראשונה והשנייה – התמודדות העורף

 

תעוקה נפשית בישראל:

סקר בלייך, סולומון וגלקופף

מתייחס לתקופה שבין
ספטמבר 2000 – אפריל 2002

n      סקר בקרב 512 ישראלים המהווים מדגם מייצג של כלל האוכלוסיה מעל גיל 18 בישראל ומתבסס על ה- CAPS, ראיון מובנה לאיבחון הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD)

 

 

n      מטרתו – לבדוק כיצד משפיעים אירועי הטרור על הישראלים

 

n      הסקר בודק חשיפה אישית לאירועי טרור, תחלואה פסיכיאטרית הקשורה לאירועי טרור, וסימפטומים אחרים הקשורים לאירועי טרור

חשיפה אישית לאירועי טרור בארץ

n      16% מהנשאלים היו מעורבים אישית באירועי טרור

 

n      22% הכירו חבר או קרוב משפחה שנהרג או נפצע בפיגוע טרור

 

n      9% היו מעורבים אישית באירוע טרור וגם הכירו חבר או קרוב משפחה שנהרג או נפצע בפיגוע  (חשיפה כפולה)

השפעות פסיכולוגיות/פסיכיאטריות
 של אירועי הטרור בארץ

         57% מהנשאלים סובלים ממצבי רוח קשים

         55% מתרחקים ממקומות ציבוריים, לא נוסעים באוטובוסים וכו'

         50% סובלים מנדודי שינה וסימני עוררות-יתר אחרים

         37% חווים שוב ושוב את האירועים  (זיכרונות חודרניים)

         27% חווים נתק ברמת התודעה, סובלים מאובדן זיכרון זמני, מתחושת זרות וכו' (סימפטומים דיסוציאטיביים)

         10% מהאוכלוסיה, כחצי מיליון איש, סובלים מהפרעת דחק פוסט-טראומטית מלאה  (אחוז דומה לארצות המערב האחרות)

דרכי התמודדות עם הקשיים הנפשיים

         82.8% נרגעים מבדיקה חוזרת ונשנית של מצב קרובי המשפחה והחברים

         80% נעזרים בתמיכה חברתית כלשהי

         74.8% פיתחו יכולת לבודד עצמם רגשית מהאירועים

         59.8% מתחזקים ע"י דת ואמונה

         50.6% משתמשים בהומור

הפרעת דחק פוסט-טראומטית
(
PTSD)

שלוש קבוצות תסמינים עיקריות:

         חוויה חוזרת של הטראומה.

         הימנעות במגוון תחומים הקשורים ושאינם קשורים באופן ישיר לחוויה הטראומטית.

         עוררות יתר.

הפרעת דחק פוסט-טראומטית
(
PTSD) – הגדרתDSM-IV   

         א:  האדם נחשף לאירוע טראומטי שבו התקיימו שני הבאים:

        1. האדם התנסה או נכח באירוע או אירועים שהיו כרוכים במוות או בפציעה חמורה, או בסכנת מוות או פציעה חמורה, או איום על השלמות הגופנית שלו או של אחרים

        2. תגובתו כללה פחד חריף, חוסר אונים, או אימה [בילדים זה עלול להתבטא בהתנהגות לא מאורגנת או רוגזנית]

 

         ב:  האירוע הטראומטי נחווה מחדש שוב ושוב באחת (או יותר) מן הדרכים הבאות:

        1. זיכרונות חוזרים, מציקים וחודרניים של האירוע, כולל דימויים, מחשבות או תחושות [בילדים קטנים עלול להופיע משחק חוזר שבו יבוטאו מוטיבים של הטראומה]

        2. חלומות חוזרים ומציקים על האירוע [בילדים עלולים להופיע חלומות מפחידים ללא תוכן ברור]

        3. האדם מתנהג או חש כאילו האירוע הטראומטי מתרחש שוב (כולל תחושה שחי מחדש את האירוע,אילוזיות, הזיות, ופלשבקים דיסוציאטיביים, כולל אלה המתרחשים מיד ביקיצה או בזמן שיכרות או שימוש בסמים) [בילדים עלולה להופיע התנהגות המשחזרת את הטראומה]

         ב:  האירוע הטראומטי נחווה מחדש שוב ושוב באחת (או יותר) מן הדרכים הבאות:

        4. מצוקה פסיכולוגית קשה בחשיפה לגירויים פנימיים או חיצוניים המסמלים או מזכירים אספקט של האירוע הטראומטי

        5. ריאקטיביות פיזיולוגית בחשיפה לגירויים פנימיים או חיצוניים המסמלים או מזכירים אספקט של האירוע הטראומטי

 

         ג:  הימנעות מתמשכת מגירויים המזכירים את הטראומה והקהייה (numbing) של התגובתיות הכללית (בצורה שלא היתה קיימת לפני הטראומה) המתבטאת בשלושה או יותר מן הבאים:

        1. ניסיונות להימנע ממחשבות,תחושות, או שיחות הקשורות לטראומה

        2. ניסיונות להימנע מפעילויות, מקומות, או אנשים המעלים זיכרונות של הטראומה

        3. חוסר יכולת להיזכר באספקט חשוב של הטראומה

         ג:  הימנעות מתמשכת מגירויים המזכירים את הטראומה והקהייה (numbing) של התגובתיות הכללית (בצורה שלא היתה קיימת לפני הטראומה) המתבטאת בשלושה או יותר מן הבאים:

        4. עניין מופחת מאוד או השתתפות מופחתת מאוד בפעילויות חשובות

        5. תחושות זרות או ניתוק מאחרים

        6. משרעת מופחתת של רגשות (למשל, לא מסוגל לחוות רגשות אהבה)

        7.  תחושה של "אין עתיד" (למשל, אינו מצפה לרכוש מקצוע, להתחתן, להיות הורה או להיות בעל תוחלת חיים רגילה)

         ד:  סימפטומים מתמשכים של עוררות יתר (שלא היו קיימים לפני הטראומה) המתבטאים בשניים או יותר מן הבאים:

        1. קושי להירדם או נדודי שינה

        2. רוגזנות או פרצי כעס

        3. קשיי ריכוז

        4. דריכות מתמדת (hypervigilance)

        5. תגובת עירור (startle response) מוגזמת

 

         ה: משך הבעיה (=הסימפטומים בקריטריונים ב', ג',  ו-ד') הוא יותר מחודש אחד

         ו: הבעיה גורמת למצוקה משמעותית או לפגיעה בתיפקוד חברתי, תעסוקתי, או אזורי תיפקוד חשובים אחרים

         ציין אם:

        חריף – אם משך הסימפטומים פחות משלושה חודשים

        כרוני – אם משך הסימפטומים יותר משלושה חודשים

        עם התחלה מושהית – אם הסימפטומים פורצים לפחות שישה חודשים לאחר גורם הדחק (=הטראומה)    

הפרעת דחק פוסט-טראומטית
(
PTSD) היא הפרעת הזיכרון הפסיכיאטרית בהא הידיעה

         היא כוללת תופעות מנוגדות ופתולוגיות של      זיכרון-יתר (זיכרונות חודרניים, פלשבקים) ושל  חוסר יכולת לזכור (אמנזיה טראומטית)

         כמו כן היא כוללת הפעלה פתולוגית של סוגי זיכרון לא-דקלרטיביים: סנסיטיזציה, התניית פחד, ודפוסי פעילות נלמדים (Learned motor responses)

         כל הפרעות הזיכרון הללו קיימות אצל יונתן

הזיכרון האנושי--
תיפקודים ואנטומיה:
המודל של קרל לשלי

         לא ניתן למחוק זיכרונות על ידי פגיעה ממוקדת במוח

 

         כל קטע קטן של רקמת מוח "זוכר" את כל הזיכרונות

 

         הזיכרון מפוזר במוח בצורה אחידה ושווה ("הולוגרמה")

 

הזיכרון האנושי--
תיפקודים ואנטומיה:
HM

         צעיר בן 23 שסבל מהתקפים אפילפטיים שלא הגיבו לטיפול תרופתי ונבעו ממוקדים מקבילים בשתי האונות הצדעיות

         ב- 1 בספטמבר 1953 הוא נותח בהרטפורד, קונטיקט והמוקדים האפילפטיים סולקו ממוחו בהצלחה

         כתוצאה מן הניתוח חרב עולמו של HM, ונולדה הנוירופסיכולוגיה החדשה של הזיכרון

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 זיכרון לטווח ארוך –

  1. זיכרון דלקרטיבי (מפורש)

א.      זיכרון סמנטי – היפוקמפוס ומבנים קרובים

ב.       זיכרון אפיזודי – היפוקמפוס ומבנים קרובים

  1. זיכרון לא-דלקרטיבי (מובלע)

א.      מיומנויות (נהיגה, כדורסל) – גרעיני הבסיס

ב.       זיכרונות רגשיים (פחד,כעס) - אמיגדלה

ג.        למידה לא- אסוציאטיבית [עירור] – נתיבי רפלקסים

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

כיצד נזכרת טראומה – זיכרונות הבזק

         זיכרונות הבזק (Flashbulb memories) הם זיכרונות אפיזודיים של פרטים חסרי חשיבות לכאורה, ה"נצרבים" בזיכרון בשל צמידות הזמנים שלהם לאירוע חשוב או טראומטי

         זיכרונות הבזק: "איפה הייתם ומה עשיתם"

          Cahill וחבריו (Nature, 1994) בדקו מעורבות המערכת הנוראדרנרגית בזיכרונות הבזק

         זיכרונות הבזק עשויים להסביר את ההיפרמנזיה המאפיינת זיכרונות טראומטיים

כיצד נזכרת טראומה –
זיכרון ריגשי והתניית פחד

         בזמן אירוע טראומטי נוצר בנוסף לזיכרון האפיזודי גם זיכרון ריגשי של פחד, הנעשה בתיווך האמיגדלה

         התניית פחד היא צורה יעילה במיוחד של התנייה פבלובית

         ג'וזף לה-דו (LeDoux) וחבריו חקרו את התנאים בהם מתרחשת התניית פחד, את המנגנון בו היא מתרחשת (LTP) ואת תוצאותיה

         דוגמה תאונת הדרכים

 

 

צימוד בין גירוי תמים לגירוי מפחיד יגרום לפחד מן הגירוי התמים בעתיד

המטופלת של קלפרד, שסבלה מן הסינדרום על שם קורסקוף, יצרה כלפיו יחס מיוחד במינו, המזכיר את תופעת ההעברה בטיפול פסיכואנליטי: היא לא זכרה מי הוא, אך היא זכרה היטב שהיא מפחדת מפניו

השוואת זיכרונות היפוקמפוס ואמיגדלה

אמיגדלה

היפוקמפוס

"חם"

"קר"

מובלע, פרוצדורלי

מפורש, דקלרטיבי

אינו שוכח לעולם

שכחן

אימפרסיוניסטי

מדויק

לא-מודע

מודע

מוגבר ע"י נוראפינפרין

מוגבר ע"י נוראפינפרין

מוגבר ע"י קורטיזול

מוחלש ע"י קורטיזול

אמנזיה טראומטית –
הנחות ישנות וממצאים חדשים

         מאז עבודותיו של ז'נה (Janet, 1889) ועבודותיהם המוקדמות של ברוייר ופרויד (Breuer and Freud, 1895) ידועה בספרות הקלינית התופעה של אמנזיה טראומטית: העובדה שאנשים שעברו טראומה נפשית, בייחוד בילדותם, לעיתים קרובות אינם זוכרים אותה או חלקים חשובים ממנה.

         תופעה זו נקראה הדחקהrepression) ) על ידי פרויד, שהפך אותה לאבן הפינה של התיאוריה הפסיכואנליטית

         קריטריון ג-3 מהגדרת DSM-IV להפרעת דחק פוסט-טראומטית ("חוסר יכולת להיזכר באספקט חשוב של הטראומה") מגדיר אמנזיה טראומטית כסימפטום של הימנעות: הזיכרון קיים אך לא נזכר, לפחות לא במודע

 

         כיום רעיון ההדחקה חדר לתרבות הכללית ולחיי יום יום במערב

 

         אמנזיה טראומטית תוארה שוב ושוב בספרות הקלינית בעקבות שתי מלחמות העולם, ובתיאורים של נפגעי אלימות ותקיפה מינית בבגרות ובייחוד בילדות; גם יונתן סבל ממנה

         אף על פי כן כמעט ואין התייחסות לתופעת האמנזיה הטראומטית בספרות המחקרית האמפירית (נוירוביולוגיה ופסיכולוגיה קוגניטיבית)

         חלק מן החוקרים בתחומים אלה (Loftus, 1994) אף כופרים בקיום התופעה

אמנזיה טראומטית –
ניגוד בין הספרות הקלינית לספרות המחקרית

         קיים ניגוד בין הספרות הקלינית בילדים ומבוגרים, הרואה את תופעת האמנזיה הטראומטית (וההדחקה) כמובנת מאליה, לבין הספרות המחקרית המתעלמת ממנה ולפעמים כופרת בקיומה

         ניגוד זה נובע מעובדה אחת: לא ניתן להדגים אמנזיה טראומטית במעבדה וכל הדיווחים עליה התקבלו בדיעבד מעבודה קלינית עם אנשים שעברו טראומה ממשית

אמנזיה טראומטית –
מחקר פרוספקטיבי

         על מנת לנסות להתגבר על חלק מן הבעיות המתודולוגיות של הדיווחים בספרות הקלינית, שהתבססו על דיווחים רטרוספקטיביים, ניסינו (יובל, שלו וחבריהם) לבדוק את תופעת האמנזיה הטראומטית במחקר פרוספקטיבי

         עבודה זו נעשתה כחלק ממחקר "טראומה 2000" שנערך בביה"ח הדסה עין-כרם על ידי המחלקה לפסיכיאטריה וצוות המרכז לטראומה

         המחקר התבסס על אנשים שהגיעו לחדר המיון בעקבות אירוע חריף כגון תאונת דרכים, פיגוע טרור או תקיפה

         הנבדקים רואיינו בחדר המיון והוזמנו לבוא למרכז לטראומה לסידרה של שלושה מפגשים שנערכו שבוע, חודש, וארבעה חודשים לאחר האירוע

         בכל מפגש כזה עברו הנבדקים ריאיון מפורט שמטרתו לקבל את כל זיכרונותיהם מיום האירוע, החל מן הרגע בו קמו בבוקר ועד שיחרורם מחדר המיון

אמנזיה ממוקדת ויציבה בנבדקים ללא הפרעת דחק פוסט-טראומטית, אמנזיה מתפשטת ולפעמים הפיכה בנבדקים

 

מנגנונים אפשריים לאמנזיה טראומטית: קורטיזול פוגע בתיפקוד ההיפוקמפוס

(יונתן אינו זוכר כי "סרט ההקלטה נעצר")

 

 

 

מנגנונים אפשריים לאמנזיה טראומטית: אזורים מוחיים החשובים להיזכרות יזומה
ועשויים להיות רלבנטיים ל"הדחקה"
(הזיכרונות קיימים אך לא נגישים אצל יונתן)

 

 

 

 

זיכרון וטראומה:
זיכרונות שיקריים

         זיכרונות שיקריים הם זיכרונות הנחווים כאמיתיים לכל דבר אך לא התרחשו במציאות, לפחות לא כפי שהם נזכרים

         אליזבט לופטוס וחבריה (Loftus et al., 1994) הדגימו תופעה זו בילדים רגילים ("השתלת זיכרונות")

         דניאל שכטר וחבריו (Schacter et al., 1996) מצאו כי בהדמיית מוח דינמית (PET) ניתן להבחין בין זיכרונות אמיתיים ושקריים של מילים מתוך רשימה

         אין כיום (ובעתיד הנראה לעין) דרך ביולוגית מהימנה לאבחן זיכרונות שקריים של אירועים מן העבר

זיכרון וטראומה:
מסקנות תיאורטיות וטיפוליות

         העובדה שזיכרונות אפיזודיים וזיכרונות רגשיים מעובדים ונשמרים במקומות שונים ובמנגנונים שונים במוח חשובה לשלושה נושאים קליניים:

 

         אמנזיה של הילדות

         זיכרונות חודרניים ואמנזיה טראומטית

         הטיפול הנכון בנפגעי טראומה נפשית

אמנזיה של הילדות

         התופעה תוארה לראשונה על ידי פרויד

         ההסבר שנתן פרויד היה שאמנזיה של הילדות נובעת מהדחקה מסיבית שהיא חלק מן העיבוד והרזולוציה של תסביך אדיפוס

         היום ידוע שאמנזיה של הילדות קיימת גם בקופים ובחולדות (Rudy and Morledge, 1994)

         קרוב לוודאי שאמנזיה של הילדות היא תוצאת ההבשלה המאוחרת של ההיפוקמפוס והמבנים שסביבו

         לעומת ההיפוקמפוס, המבשיל במהלך הילדות המוקדמת, האמיגדלה מוכנה לפעולה מיד עם הלידה באדם וביונקים אחרים

         כתוצאה מכך חוויות רגשיות טראומטיות בילדות המוקדמת עשויות להיזכר לתמיד ולהשפיע על כל מהלך החיים למרות שלא קיים זיכרון מפורש שלהן ולכן לא ניתן או שקשה מאוד להיזכר בהן

         במצבי ביניים בהם קיים זיכרון אפיזודי אלא שהוא חלש או חלקי עלולה להופיע "היזכרות" בתנאים רגשיים הדומים לתנאים בהם התרחשה הטראומה.  במצב זה קיימת סכנה גבוהה לזיכרונות שיקריים

 

         סביב נקודה זו התרחשו בארה"ב מאבקים משפטיים קשים

 

זיכרונות חודרניים

         זיכרונות חודרניים הם דוגמה לזיכרון "טוב מדי"

         בניגוד לזיכרונות הבזק, שהם לרוב תופעה נורמלית, זיכרונות דקלרטיביים חודרניים המתבטאים בפלשבקים:

         קשורים לרוב להתניית פחד, ועלולים להופיע מחדש בכל פעם שהאדם חשוף לגירוי שעבר התניית פחד (הגירוי המותנה, דוגמת הפיצה)

         בלתי מעובדים, ולכן חוזרים בצורה סטריאוטיפית (רשתות אסוציאטיביות אינן נוצרות)

אמנזיה טראומטית

         אמנזיה טראומטית עלולה לנבוע כנראה משני מנגנונים שונים:

         1) "חור" קטן וממוקד בזיכרון הנובע מכשל המתרחש בזמן הטראומה ונגרם קרוב לוודאי על ידי הפרעה לפעילותו של ההיפוקמפוס על ידי הורמון הדחק קורטיזול.  כשל זה הוא כנראה שכיח, לא קשור לPTSD, אינו גדל עם הזמן ואינו הפיך.

         2) "חור" הדומה ל"הדחקה" הקלאסית ונובע כנראה מהפרעה בשליפה הספונטאנית של זיכרונות.  כשל זה קשור לPTSD, גדל עם הזמן, ולפעמים הפיך.

         האמנזיה של יונתן לאירועים על ציר "ביאנור" שייכת כנראה בעיקר לסוג השני, ולכן היא הפיכה. עם זאת, בין הזיכרונות שעלו בו מחדש עלולים להופיע זיכרונות שיקריים.

 

 

הטיפול הנכון בנפגעי
טראומה נפשית

         טראומה נפשית נזכרת בשני מנגנונים שונים: זיכרון אפיזודי – היפוקמפוס, והתניית פחד – אמיגדלה

         התניית הפחד נזכרת בד"כ לתמיד, קיימת מחוץ למודעות, ואחראית לחלק מן התסמינים הפוסט-טראומטיים

         לכן לא מספיק "לדבר על זה", כלומר לעבד את הזיכרונות האפיזודיים

         בנוסף דרושה עבודה ממוקדת על התניית הפחד ועל ההימנעות הנובעת ממנה

         שיטות טיפול עדכניות בטראומה נפשית שמות דגש על עבודה על התניית הפחד בדרכים שונות; קשר טוב עם המטפל, המהווה "מקום בטוח" הוא הכרחי

 

 

הדילמה של יונתן –
האם תיתכן החלמה?

         כיום אין עדיין טיפול תרופתי משביע רצון להפרעת דחק פוסט-טראומטית, למרות ש- topiramate (תרופה אנטי-אפילפטית) ו- SSRI’s (תרופות ממשפחת הפרוזק) מקטינות במידה מסויימת את עוצמת תסמיני המחלה, מעל ומעבר לאפקט של "הרגעה"

         הטיפול העיקרי בהפרעת דחק פוסט-טראומטית הוא פסיכותרפיה

         פסיכותרפיה יעילה ל-PTSD חייבת לכלול מרכיב של חשיפה    (exposure) (Foa et al., 1999) וטיפול בהימנעות

         היה מקובל לחשוב שהתניית פחד אינה ניתנת למחיקה אלא רק לאינהיביציה (ומכאן התופעה הקלינית של דיסהביטואציה)

 

         המחקר של נאדר ושף (Nader and Scheff, 2000) הראה שזיכרונות של התניית פחד בחיות נעשים רגישים למעכבי סינתיזת חלבונים כאשר החיה נזכרת בהם, ורק אז

         ממצא זה עשוי להסביר את התופעה הפסיכולוגית הידועה שהיזכרות בסיפור מן העבר משנה אותו, תוך החדרת אלמנטים עכשוויים לנרטיב

         ייתכן שהשינויים בזיכרון העבר המתרחשים במהלך פסיכואנליזה או פסיכותרפיה קשורים להפיכת הזיכרונות לרגישים לשינוי בזמן ההיזכרות בהם

הדילמה של יונתן –
האם תיתכן החלמה?

         השאלה איננה אם יונתן יוכל לשכוח; השאלה היא אם יוכל לחיות ולאהוב

 

"משוגע"

n      "ויקם דוד ויברח ביום ההוא מפני שאול, ויבוא אל אכיש מלך גת. ויאמרו עבדי אכיש אליו: הלוא זה דוד מלך הארץ, הלוא לזה יענו במחולות לאמור היכה שאול באלפיו ודוד ברבבותיו. וישם דוד את הדברים האלה בלבבו, וירא מאוד מפני אכיש מלך גת. וישנו את טעמו בעיניהם ויתהולל בידם, ויתו על דלתות השער ויורד רירו אל זקנו. ויאמר אכיש אל עבדיו: הנה תראו איש משתגע למה תביאו אותו אלי? חסר משוגעים אני כי הבאתם את זה להשתגע עלי, הזה יבוא אל ביתי?"                                                                                                                                                                          שמואל א' כ"א יא'-טז'

הסכיזופרניות ופסיכוזות אחרות

n      כאשר אנשים אומרים "משוגע" הם מתכוונים לעיתים קרובות לאדם הסובל מסכיזופרניה

n      סכיזופרניה היא אולי מחלת הנפש הקשה ביותר

n      סכיזופרניה אינה מחלה אחת אלא ככל הנראה קבוצה הטרוגנית של מחלות שונות

n      הסכיזופרניות כוללות כמה מן ההתנהגויות האנושיות הקיצוניות ביותר, התנהגויות ששיאן הוא פסיכוזה

n      פסיכוזה היא אובדן מתמיד של הקשר עם המציאות, כלומר עם העולם שבו חיים רוב בני האדם, ושביסודו הסכמה כללית בסיסית על מה שנחשב לאמיתי ומציאותי

 

פסיכוזה

n      פסיכוזה (psychosis) מוגדרת כמצב בו קיימת הפרעה גסה בתפיסת המציאות המתבטאת ב-

n      (1) הרהורי-שווא: מחשבות שגויות בעליל שלא ניתן לערער אותן על-ידי הצגת ראיות סותרות או נימוקי היגיון, למשל מחשבה שהשכנים משדרים גלי רדיו אל תוך ראשו של האדם במטרה לקרוא את מחשבותיו, או-

n      (2) הזיות: תפיסה תחושתית שגויה בעליל, למשל שמיעת קולות הדוברים אל האדם כשאין לידו איש, או ראיית אנשים שאינם נמצאים בחדר

 

פסיכוזה ודליריום

n      בנוסף לכך, על מנת לאבחן פסיכוזה דרוש שההתמצאות ומצב ההכרה של החולה יהיו שמורים יחסית לביקורת המציאות הלקויה שלו

 

n      זאת משום שאם ההכרה מעורפלת או שקיימות בעיות התמצאות קשות, האבחנה תהיה דליריום (delirium) – חוסר תפקוד מוחי מפושט, הנגרם כמעט תמיד כתוצאה מסיבות רפואיות חריפות – מצבי הרעלה, קשיים באספקת החמצן למוח, בעיות מטבוליות וכו'. דליריום הוא תמיד מצב חירום רפואי

 

פסיכוזה

n      פסיכוזה חריפה מהווה מצב חירום פסיכולוגי ופסיכיאטרי

n      זאת בשל העובדה שהכשל בביקורת המציאות עלול לגרום לחולה להתנהג בצורה מסוכנת לעצמו או לאחרים, למשל ניסיון התאבדות בתגובה להזיות שמיעתיות של קולות הקוראים לו למות

n      בנוסף לכך, ובדומה לדליריום, פסיכוזה חריפה עלולה להיות גם מצב חירום רפואי הנובע מפגיעה בתפקוד המוח בשל הרעלה, מחלה גופנית, או נזק מבני למוח

 

הסכיזופרניות ופסיכוזות אחרות

n      בנוסף על הסכיזופרניות, מגדיר DSM-IV מחלות פסיכוטיות נוספות:

        הפרעת הרהורי-שווא (Delusional Disorder)

        הפרעה פסיכוטית חולפת (Brief Psychotic Disorder)

        הפרעה פסיכוטית שנגרמה על-ידי סמים או תרופות           (Substance-Induced Psychotic Disorder)

n      בתרבויות רבות קיימות דעות קדומות על אנשים החולים בסכיזופרניה. בתרבות המערבית סבלו חולי הסכיזופרניה לכל אורך ההיסטוריה מסטיגמה חברתית ומיחס עוין וחרד, שלצערנו עדיין שכיח למדי בישראל כיום

"לשחרר את החיות האלה?"

n      התקופה החדשה באבחנה ובטיפול במחלות נפש החלה בשנת 1793, השנה בה התמנה ד"ר פיליפ פינל למנהל שני בתי המחסה הגדולים לחולי רוח בפריס, הסלפטרייר והביסטרה, שהיו שייכים לרשות בתי הכלא

n      זמן קצר לאחר שקיבל את המינוי החל פינל לשחרר את החולים מן האזיקים והשרשרות שכבלו אותם ופתח את האולמות הנעולים

n      כששמע נציב בתי הכלא על מעשיו שאל את פינל: "האם אתה עצמך אינך מטורף אם ברצונך לשחרר את החיות האלה?"

n      פינל ענה: "אני משוכנע שלאנשים האלה יש סיכוי להירפא, אם רק יינתנו להם אוויר וחופש"

 

סכיזופרניה כמחלת נפש

n      ניתן לומר שסכיזופרניה היא מחלת הנפש האבטיפוסית

n      רוב המאושפזים בבתי החולים לחולי נפש סובלים מסכיזופרניה

n      סכיזופרניה איננה פיצול אישיות, ואין לה קשר לפיצול אישיות, שהיא הפרעה דיסוציאטיבית נדירה

n      השם סכיזופרניה (בעברית "שסעת") קשור לתחושה הפנימית המפחידה של הסובלים ממנה, החשים שעולמם הפנימי נקרע ומתרסק

n      סכיזופרניה היא מחלה קשה ושכיחה: כאחוז אחד מכלל המבוגרים סובל ממנה

 

מי "אשם" בסכיזופרניה?

n      לאורך ההיסטוריה האמינו אנשים שסכיזופרניה נגרמת על ידי דיבוק, שדים ורוחות, או חולשה מוסרית של הסובלים ממנה

n      עד לפני שנים מעטות נהגו לחשוב (ולימדו סטודנטים באוניברסיטה) שאחד הגורמים העיקריים לסכיזופרניה הוא ההורות אותה קיבל החולה בילדותו

n      מושג "האם הסכיזופרנוגנית" תאר את סגנון ההורות של אם הגורמת כביכול לילדיה לחלות בסכיזופרניה: עצבנית, מעורערת, ומחצינה את רגשותיה

n      היום ברור שזו טעות הנובעת מבלבול בין אסוציאציה לסיבתיות: הורים רבים לילדים החולים בסכיזופרניה מתנהגים כך, אך זו בעיקר תוצאה של החיים עם ילד הסובל מהמחלה, ולא סיבת המחלה

סכיזופרניה כמחלת מוח

n      היום ברור שהסכיזופרניות הן מחלות מוח

n      קיים טיפול תרופתי יעיל למדי בסכיזופרניות, ובזכותו יכולים רוב הסובלים מהן לחיות ולתפקד מחוץ לבתי החולים לחולי נפש

n      עם זאת, הטיפול אינו מרפא את המחלה, ולעיתים קרובות אינו גורם להיעלמות מוחלטת של התסמינים

n      הדברים אמורים בייחוד בתסמינים השליליים, מונח שנעסוק בו בהמשך

n      בנוסף לכך, התרופות לטיפול בסכיזופרניה היו כרוכות בתופעות לוואי קשות

n      בשנים האחרונות נכנסו לשימוש תרופות חדשות ("אטיפיות"), שהן יעילות יותר וידידותיות יותר למשתמש

תיאור מקרה: "מילטון"

n      רווק בן 35, אינו עובד, מתגורר בבית-אבות בפרבר של ניו יורק, מאובחן כסובל מסכיזופרניה פרנואידית        (DSM-IV 295.30)

n      מחלתו פרצה בגיל 20, כשהיה סטודנט לתואר ראשון. הוא לא סיים את התואר מעולם

n      אישפוזים פסיכיאטריים חוזרים שבסופם חוזר אל בית האבות

n      נוהג להפסיק ליטול את התרופות שלו זמן קצר לאחר השחרור מן המחלקה הפסיכיאטרית

n      הגיע לאישפוז במחלקה הפסיכיאטרית הסגורה מלווה בהוריו, כשהוא נמצא בעיצומו של התקף פסיכוטי חריף

n      ההתקף התחיל כמה ימים קודם לכן, כאשר מילטון הביט מחלון חדרו על המדשאה של בית האבות וראה את הגנגסטר ג'ואי גמבינו נמלט משוטרים הרודפים אחריו

n      מילטון היה משוכנע שהאף-בי-איי רודף גם אחריו משום שהוא מגיש סיוע לגמבינו

n      הוא היה יוצא מחדרו ומצטרף למרדף, תוך שהוא חוצה את האוטוסטרדה בריצה

n      לעיתים קרובות הגיע לתחנת הרכבת של הפרבר בו התגורר וניסה לסייע לגמבינו לעלות על רכבת ולהימלט, תוך שהוא צועק ומדבר אל עצמו

n      בשלב זה, בדרך כלל, היה מישהו קורא למשטרה והשוטרים היו משתלטים על מילטון, לוקחים אותו לתחנה, ומתקשרים להוריו, שהיו באים ומסיעים אותו אל המחלקה בה עבדתי, לאישפוז ולטיפול

n      "היית מצפה שהנקבות הגריאטריות האלה יקלטו סוף סוף שאני חייב לעשן" – גיחות לחצר בית החולים

n      האם מילטון משתמש בקוקאין?

n      האם לקוקאין יש קשר סיבתי להתקפים הפסיכוטיים שלו?

n      אם כן, מה צריך לעשות?

 

סכיזופרניה – אבחנת DSM-IV

n      א. תסמינים אופיינייים: שניים (או יותר) מהתסמינים שלהלן, שכל אחד מהם קיים חלק ניכר מן הזמן לאורך תקופה של חודש אחד (או פחות, אם טופל בהצלחה):

        1. הרהורי-שווא

        2. הזיות

        3. דיבור לא-מאורגן (כגון אובדן קשר תכוף או חוסר-מובן)

        4. התנהגות לא מאורגנת באופן קיצוני, או קטטונית

        5. תסמינים שליליים כגון השטחה רגשית, אלוגיה (דיבור מועט, או מיעוט תוכן רעיוני בדיבור), או היעדר רצייה

n      הערה: נחוץ תסמין אחד בלבד מקריטריון א' אם הרהורי השווא מוזרים, או אם בהזיות יש קול המשמיע ביקורת מתמשכת על התנהגות האדם או מחשבותיו, או שני קולות או יותר המשוחחים ביניהם

סכיזופרניה – אבחנת DSM-IV

n      ב. ליקוי בתפקוד חברתי / תעסוקתי: במשך חלק ניכר מהזמן שחלף מאז פרוץ ההפרעה, רמת התפקוד בתחום עיקרי אחד או יותר כגון עבודה, יחסים בינאישיים, או דאגה לצרכים האישיים , נופלת במידה ניכרת מזו שהושגה לפני התפרצות ההפרעה (או, אם ההתפרצות חלה בילדות או בגיל ההתבגרות, חוסר יכולת להגיע לרמה הצפויה ביחסים בינאישיים, בלימודים או בעבודה)

n      ג. משך: סימנים מתמשכים להפרעה מתמידים לפחות במשך שישה חודשים. תקופה זו של שישה חודשים חייבת לכלול לפחות חודש אחד של תסמינים (או פחות, אם טופלו בהצלחה) המתאימים לקריטריון א', (כלומר תסמינים של השלב הפעיל) ויכולה לכלול תקופות של תסמינים מבשרי-מחלה או שרידיים. בתקופות מבשרות מחלה או שרידיות אלה סימני ההפרעה יכולים להתבטא בתסמינים שליליים בלבד או בשניים או יותר מן התסמינים המפורטים בקריטריון א' בצורה ממותנת (למשל אמונות מוזרות או התנסויות תפיסתיות יוצאות-דופן)

n      ד. שלילת הפרעה סכיזואפקטיבית והפרעת מצב-רוח: הפרעה סכיזואפקטיבית והפרעת מצב רוח נשללו כי    (1) אירועי דיכאון קשה, מאניה, או תערובת של שניהם לא הופיעו במקביל לתסמיני המצב הפעיל, או   (2) אם הופיעו אירועי מצב-רוח במקביל לתסמיני השלב הפעיל, המֶשך הכולל שלהם היה קצר יחסית למשך התקופה הפעילה והתקופה השרידית

n      ה. שלילת שימוש בחומרים / מצב רפואי כללי: ההפרעה אינה נובעת מהשפעותיו הפיסיולוגיות הישירות של חומר כלשהו (כגון סם או תרופה) או ממצב רפואי כללי

n      ו. קשר להפרעת התפתחות רחבת-היקף: אם יש היסטוריה של הפרעת אוטיזם או הפרעת התפתחות רחבת היקף אחרת, תינתן אבחנה נוספת של סכיזופרניה רק אם קיימים גם הרהורי-שווא בולטים או הזיות במשך חודש אחד לפחות (או פחות, אם טופלו בהצלחה)

סוגים של סכיזופרניה –
אבחנת
DSM-IV

n      הסוגים של סכיזופרניה יאובחנו על ידי התסמינים הבולטים ביותר בזמן ההערכה:

 

n      295.30 סכיזופרניה פרנואידית: סוג של סכיזופרניה שבו מתקיימים הקריטריונים הבאים:

        א. קיים עיסוק מתמיד בהרהור-שווא אחד או יותר, או הזיות שמיעתיות תכופות

        ב. אף אחד מן הבאים אינו בולט: דיבור לא-מאורגן, התנהגות לא-מאורגנת או קטטונית, או אפקט שטוח או בלתי-תואם

n      סכיזופרניה לא-מאורגנת: סוג של סכיזופרניה שבו מתקיימים הקריטריונים הבאים:

        א. כל הקריטריונים הבאים בולטים:

n      (1) דיבור לא-מאורגן

n      (2) התנהגות לא-מאורגנת

n      (3) אפקט שטוח או בלתי-תואם

        ב. אין התאמה לקריטריונים של סכיזופרניה קטטונית

סוגים של סכיזופרניה – אבחנת DSM-IV

n      סכיזופרניה קטטונית: סוג של סכיזופרניה שבו התמונה הקלינית נשלטת על-ידי שניים או יותר  מהקריטריונים הבאים:

        (1) חוסר-תנועתיות מוטורית המתבטאת בקטלפסיה (כולל גמישות דמוית-שעווה) או חירגון

        (2) פעילות מוטורית מוגזמת (שנראית כחסרת-מטרה ואינה מושפעת מגרויים חיצוניים)

        (3) נגטיביזם קיצוני (התנגדות הנראית כחסרת-מטרה לכל ההוראות, או שמירה על תנוחה קשיחה כנגד כל הניסיונות להזיזו), או אילמות

        (4) תנועות רצוניות חריגות המתבטאות בתנוחות (כניסה מרצון לתנוחות לא-תואמות או מוזרות), תנועות חוזרות, מנייריזמים בולטים או העוויות בולטות

        (5) אקולליה או אקופרקסיה

סוגים של סכיזופרניה –
אבחנת
DSM-IV

n      סכיזופרניה לא-מובחנת: סוג של סכיזופרניה שבו מתקיימים התסמינים הנחוצים לקריטריון א', אך לא מתקיימים הקריטריונים הנחוצים לסכיזופרניה פרנואידית, לא-מאורגנת או קטטונית

n      295.60 סכיזופרניה שרידית: סוג של סכיזופרניה שבו מתקיימים הקריטריונים הבאים:

        א. העדר הרהורי-שווא בולטים, הזיות, דיבור לא-מאורגן, והתנהגות לא-מאורגנת באופן קיצוני, או קטטונית

        יש ראיות להמשך ההפרעה, כמודגם על-ידי נוכחות תסמינים שליליים או שניים או יותר מהתסמינים שבקריטריון א' לסכיזופרניה הקיימים בצורה ממותנת (למשל אמונות מוזרות או התנסויות תפיסתיות יוצאות-דופן)

סכיזופרניה – ההיגיון האבחנתי של DSM-IV

n      האבחנה של סכיזופרניה על-פי DSM-IV מסובכת וכוללת התניות רבות

n      הסיבה לכך היא רצון להגביל את האבחנה למקרים הקשים ביותר

n      חלק מהקריטריונים האבחנתיים משקפים תצפיות קלאסיות על סכיזופרניה, כגון תסמינים שניידריאניים מן המעלה הראשונה  (First-rank Schneiderian symptoms), שהם:

        קולות “מקריינים”

        קולות מתווכחים

        שמיעת מחשבות

        שידור מחשבות

        גניבת מחשבות

        החדרת מחשבות

        אילוץ לרצות, לבצע, להרגיש

סכיזופרניה – ההיגיון האבחנתי
של DSM-IV

n      שניידר האמין שהצליח למצוא תסמינים פתוגנומוניים לסכיזופרניה (כלומר, תסמינים שנוכחות אחד מהם מספיקה כדי לאבחן את המחלה)

n      כיום אין חושבים כך, אך לתסמינים מן המעלה הראשונה שלו יש עדיין מעמד מיוחס בDSM-IV, מעמד המתבטא בקריטריון א' לסכיזופרניה, שבו מספיק תסמין שניידריאני אחד מן המעלה הראשונה (במקום שני תסמינים "רגילים")

n      DSM-IV עושה מאמץ להבדיל בין פסיכוזה לסכיזופרניה

n      רוב הפסיכוזות אינן חלק מסכיזופרניה, והן קשורות להפרעות אחרות (הפרעה דו-קוטבית, הפרעה סכיזואפקטיבית, הפרעת הרהורי-שווא, הפרעה פסיכוטית משנית לסם או תרופה וכו')

n      גם קריטריון המֶשך, הדורש חצי שנה לפחות לכלל ההפרעה וחודש או יותר לשלב הפעיל שלה, מקטין את מספר המקרים שיאובחנו כסכיזופרניה

סכיזופרניה – תסמינים חיוביים ותסמינים שליליים

n      החלוקה החשובה והמשמעותית ביותר של תסמיני הסכיזופרניה היא לתסמינים חיוביים ושליליים

n      תסמינים חיוביים: אין בהם שום דבר חיובי. המדובר בתוספת למלאי הרגיל של ההתנסויות והתנהגויות, כגון הזיות, הרהורי-שווא, סערת רגשות ועוררות מוטורית. פסיכוזה היא לב התסמינים החיוביים בסכיזופרניה

n      תסמינים שליליים: המדובר במה שהחולה אינו יכול לעשות או לחוות, כגון חוויה והבעה רגשית, דיבור לשם תקשורת, יוזמה, מוטיבציה, ויכולת אינטלקטואלית

n      בדומה למצב בהפרעת דחק פוסט-טראומטית, עיקר הפגיעה בחייו של החולה נובעת מן התסמינים השליליים, למרות שתשומת הלב הקלינית נוטה להתמקד דווקא בתסמינים החיוביים שהם בולטים וסוערים יותר

n      השם "דמנציה מוקדמת" (Dementia Praecox) שניתן לסכיזופרניה על ידי אמיל קרפלין, מחלוצי המחקר המדעי של מחלה זו, מבטא את הבנתו שבסופו של דבר קובעים התסמינים השליליים את מהלך המחלה והפרוגנוזה שלה

סכיזופרניה – תסמינים חיוביים ותסמינים שליליים

n      ככל הנראה, החלוקה בין תסמינים חיוביים ושליליים אינה דיכוטומית, ושניהם קיימים אצל רוב החולים במחלה

n      מבחינה טיפולית, התסמינים השליליים מהווים אתגר לא-פשוט: עד השנים האחרונות רווחה הדעה שהם אינם ניתנים לטיפול. זאת בניגוד לתסמינים החיוביים, כגון פסיכוזה, שלרוב מגיבים היטב לטיפול

n      בשנים האחרונות, עם כניסת התרופות האטיפיות החדשות לשימוש, נראה שתסמינים שליליים עשויים להגיב גם הם לטיפול, והדבר נותן תקווה לעתיד

סכיזופרניה – תסמינים נוספים

n      שיבושים בשפה ובתקשורת: שיבושים כאלה תוארו בהרחבה על ידי בלוילר, ונקראים הפרעה בהלך החשיבה (formal thought disorder)

n      שיבושים אלה שכיחים מאוד בהתקף חריף של סכיזופרניה, ונחשבים לחלק מן התסמינים החיוביים

n      דברי החולה מתאימים לכללי התחביר והסמנטיקה, ובכל זאת אינם נשמעים הגיוניים

n      בנוסף עלול להופיע רפיון אסוציאיטיבי, (loose associations), כלומר מצב בו החולה עובר מעניין לעניין במהירות וללא קשר, על פי אסוציאציות פנימיות המאפיינות את עולמו הפנימי

n      סימנים אלה שייכים לקריטריון א3 באבחנת DSM-IV

n      רגש לא-נאות (inappropriate affect): כולל אנהדוניה, כלומר חוסר יכולת לחוות הנאה, או השטחה רגשית כללית, או רגש חזק שאינו מתיישב עם מצבו של האדם או תוכן דבריו

n      תחושת עצמי מבולבלת עד אובדן זהות, ותחושה מפחידה של חוסר גבולות בין החולה לעולם

n      רצייה משובשת – הן בתפקודים יומיומיים והן במטרות הגדולות בחיים. עלולה להביא להזנחה עצמית ולאובדן דרך

n      נסיגה לעולם פנימי ששולטות בו מחשבות-שווא, והסתגרות מפני העולם החיצוני

n      התנהגות מוטורית משובשת – קטטוניה או אי-שקט פסיכומוטורי

בלוילר היה נותן בהם סימנים

n      אויגן בלוילר (Bleuler), שהיה הראשון שטבע את המונח סכיזופרניה ("שסע בנפש"), שם את הדגש על מה שקרא "ארבעת ה-A של הסכיזופרניה":

        Ambivalence – הפרעה קשה בתהליך קבלת ההחלטות  הנובעת  מפגיעה בתחושת העצמי ובבהירות המטרות בחיים

        Associations – רפיון אסוציאטיבי

        Affect – הפרעות רגשיות ובהן אפקט לא-תואם או שטוח

        Autism – נסיגה מן החברה והסתגרות בתוך עולם פנימי המובן רק לחולה עצמו

n      אל ארבעת ה-A הללו הצטרפו A נוספים:

        Alogia, Avolition, Anhedonia, שהם תסמינים שליליים

 

גורמים סיבתיים בסכיזופרניות

n      התורשה של סכיזופרניה

n      ליקויים במבנה ובתיפקוד המוח

n      שינויים פסיכו-חברתיים

n      גורמי דחק והפריצה הסכיזופרנית

n      היפותזת הדופמין והטיפול התרופתי בסכיזופרניה (“last but not least”)

התורשה של סכיזופרניה

n      הסיכון לחלות בסכיזופרניה גבוה יותר בקרובי משפחה של חולים, והסיכון גדל ככל שגדלה כמות החומר הגנטי המשותף

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


התורשה של סכיזופרניה

n      עם זאת, גם לתאום זהה של חולה בסכיזופרניה הסיכון הוא פחות מ50%, דבר המרמז על חשיבותם של גורמים סביבתיים

n      למרות שנמצאו בשנים האחרונות מספר גנים המגבירים במעט את הסיכוי לחלות בסכיזופרניות, התורשה של קבוצת מחלות אלה רחוקה מלהיות ברורה

n      גם היחס בין גורמים גנטיים לסביבתיים אינו ברור עדיין

n      מה שברור הוא שהסכיזופרניות הן מחלות מוח המתבטאות בנפש

n      אין ספק שחלק מן הגורמים הסביבתיים הגורמים או המאפשרים תחלואה בסכיזופרניה קשורים לאירועים במהלך ההריון ולתהליך התפתחות המוח

n      הרעב בהולנד באביב 1945 (רגישות מוגברת בשליש השני להריון)

n      במחקרי תורשה של סכיזופרניה התפתח מושג "הספקטרום הסכיזופרני" הכולל סכיזופרניה, הפרעת אישיות סכיזוטיפית, והפרעת אישיות פרנואידית

n      קיימות עדויות לכך ששלוש אבחנות אלו קשורות זו לזו, והתורשה שלהן משותפת לעיתים קרובות

n      ייתכן שהן מבטאות דרגות חומרה שונות של אותה קבוצת הפרעות

 

שינויים מבניים ותפקודיים
במוח בסכיזופרניה

n      קבוצה גדולה של מחקרי הדמיה מוחית מצאו שינויים (כמעט תמיד הקטנה) בגודלן של רקמות מוח שונות בסכיזופרניה. עיקר הממצאים מתמקדים בשלושה אזורים:

        האונות המצחיות

        האונות הרקתיות ומבנים במערכת הלימבית

        גרעיני הבסיס

n      השינויים שנצפו משמעותיים מאוד מבחינה סטטיסטית אך לרוב אינם ספציפיים לסכיזופרניה,    וב 50% מן המקרים אינם חורגים מתחום הנורמה

n      מחקרי הדמיה מוחית תפקודית (PET ו-fMRI) רבים הראו תת-פעילות משמעותית של האונות המצחיות                       (hypofrontality)

n      נראה שתת-פעילות זו של האונות המצחיות קשורה בעיקר לתסמינים שליליים

n      בחולים סכיזופרנים רבים קיימים תסמינים נוירולוגיים "רכים" וביניהם הפרעה קלה בתנועות העיניים ובעיות קואורדינציה קלות

n      תסמינים אלה מלמדים על פגיעה מוחית קלה ובלתי-ספציפית הנלווית למחלה

n      היפותזת הדופמין, עליה נדבר בהמשך, מתייחסת לליקוי ביוכימי הקשור לסכיזופרניה וממלא תפקיד בגרימתה

שינויים פסיכו-חברתיים בסכיזופרניה

n      סכיזופרניה פורצת בדרך כלל בשנות העשרה או העשרים לחיים

n      לעומת זאת, יש סיבות לחשוב שחלק נכבד מן הפגיעה המוחית שתתבטא בסכיזופרניה מתרחשת עוד לפני הלידה

n      לכן, ייתכן שחלק מן הליקויים הביולוגיים האופייניים למחלה ישפיעו לרעה על ההתפתחות הנפשית ועל התיפקוד החברתי בילדות

n      באופן כזה תיתכן אינטראקציה בין גורמים ביולוגיים לחברתיים

n      מחקריה הנוגעים ללב של Walker ("היום יום הולדת") הראו שכבר בילדות המוקדמת היו הבדלים קלים בין הילדים שבהמשך פיתחו סכיזופרניה לבין אחיהם שלא פיתחו

גורמי דחק והפריצה הסכיזופרנית

n      לעיתים קרובות פורצת הסכיזופרניה בפעם הראשונה בעקבות אירוע הגורם לדחק חמור בחיי המתבגר או המבוגר הצעיר

n      במציאות של מדינת ישראל הדבר קורה לעיתים קרובות עם הגיוס לצה"ל ("לילה ראשון בלי אמא")

n      למרות שמועד פריצתה של המחלה קשור לעיתים קרובות לאירועי דחק, רוב החוקרים סבורים שהשפעתם של אירועי דחק על המחלה היא משנית, כלומר תורמת למועד הופעתה ולא לעצם הופעתה

 

היפותזת הדופמין וסכיזופרניה

n      היפותזת הדופמין קושרת בין המתווך העצבי דופמין לבין הסכיזופרניות

n      היא מתבססת על העובדה שכל התרופות המשמשות לטיפול בסכיזופרניות (תרופות אנטיפסיכוטיות) חוסמות את הקולטן לדופמין מסוג D2 במוח

n      מבין כל התיאוריות על האטיולוגיה (הגורמים הסיבתיים) לסכיזופרניה, היפותזת הדופמין היא בעלת הכוח ההסברי הגדול ביותר כיום

n      בתחילה היה נראה שקיים קשר בין דופמין לפסיכוזה בכלל, ולאו דווקא לסכיזופרניות. זאת משום שהתרופות האנטיפסיכוטיות יעילות כנגד כל סוגי הפסיכוזה ולא רק כנגד הפסיכוזה של סכיזופרניה

n      כיום ידוע שיש קשר בין דופמין לתסמינים שליליים בסכיזופרניה

n      היפותזת הדופמין היתה הפעם הראשונה שבה נמצא הסבר ביולוגי משכנע לתסמינים של מחלת נפש

n      על חלקו בניסוח היפותזת הדופמין קיבל החוקר השוודי ארוויד קרלסון את פרס נובל לרפואה לשנת 2000

n      עם זאת, היפותזת הדופמין רחוקה מלהסביר את שלל התופעות הקשורות בסכיזופרניה, ונראה שהרעיון שיהיה בידנו הסבר אחד פשוט לקבוצה מורכבת זאת  של מחלות אינו מציאותי

n      נקודת המוצא של היפותזת הדופמין היא ניסיון להבין את מנגנון הפעולה של התרופות האנטיפסיכוטיות

תרופות אנטיפסיכוטיות

n      תרופות אנטיפסיכוטיות נקראות גם תרופות נוירולפטיות

n      פירוש השם נוירולפטיות הוא "אוחזות את העצבים"

n      הסיבה לכך היא תופעות הלוואי המרשימות שלהן

n      חלק מהמאפיינים שאנו מייחסים לסכיזופרניה, כגון מיעוט הבעה בפנים, דיבור מונוטוני, והילוך נוקשה ובלתי משוחרר הם לעיתים קרובות גם תופעות לוואי של הטיפול בה

סכיזופרניה ודופמין

n      התרופות הנוירולפטיות המשמשות לטיפול בסכיזופרניה ופסיכוזות אחרות פועלות על מערכת תאי הדופמין במוח

 

n      לפני שנכנסו התרופות הנוירולפטיות לשימוש לא היה בנמצא שום טיפול יעיל לפסיכוזה

 

n      לכן, למרות תופעות הלוואי הקשות שלהן, הן נכנסו לשימוש נרחב כמעט מיד

 

תרופות אנטיפסיכוטיות

n      במהלך חמש השנים שחלפו אחרי כניסתה לשימוש של כלורפרומזין (chlorpromazine), התרופה האנטיפסיכוטית הראשונה, ירדה התפוסה בבתי החולים לחולי נפש בארה"ב ביותר משליש

 

n      כיום התפוסה היא פחות מרבע התפוסה בשנת 1955

 

n      למרות זאת הטיפול בסכיזופרניה רחוק מלהיות מושלם

פסיכוזה ודופמין

n      הרמז הראשון לכך שפסיכוזה בסכיזופרניה קשורה למערכת הדופמין במוח בא ממחקריו של ארוויד קרלסון

 

n      הוא מצא קשר ישיר בין המינון הטיפולי של תרופות אנטיפסיכוטיות לבין האפיניות (affinity) שלהן לקולטני דופמין מסוג 2D.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

תרופות אנטיפסיכוטיות –
תופעות לוואי

n      באופן כללי ניתן לומר שלתרופות האנטיפסיכוטיות יש תופעות לוואי חמורות

n      מסיבה זו נוטים המשתמשים בהן להפסיק ליטול אותן לעיתים קרובות, למרות שרובם חווים את הפסיכוזה שלהם כלא-נעימה

n      כך עשה גם מילטון

n      התרופות האנטיפסיכוטיות מתחלקות לתרופות טיפוסיות ואטיפיות (או ישנות וחדשות)

n      זאת על אף שלפונקס (קלוזפין), התרופה האטיפית הראשונה, ידועה כבר משנות ה-60

 

חסרונותיהן של התרופות האנטיפסיכוטיות הישנות

n      כשליש עד חצי מהחולים בסכיזופרניה אינם מגיבים לטיפול בתרופות הישנות, או מגיבים באופן חלקי בלבד

n      הן אינן יעילות כנגד סימפטומים שליליים

n      רבים מן הנוטלים אותן חווים אותן כבלתי-נסבלות (חסימת מסלול התגמול המוחי ותופעות לוואי אקסטר-פירמידליות)

n      כיום אין כל הצדקה, לפי דעתי, להתחיל טיפול במישהו בתרופה אנטיפסיכוטית ישנה

תרופות אנטיפסיכוטיות טיפוסיות ואטיפיות   (Typical and Atypical , ישנות וחדשות)

n      כל התרופות הטיפוסיות (לרגקטיל, הלדול, פרפנן וכו') חוסמות קולטני דופמין מסוג 2D

n      תופעות הלוואי האקסטר-פירמידליות וביניהן tardive dyskinesia קשורות לחסימת המסלול הניגרוסטריאטלי

n      תרופות אטיפיות (ריספרדל, זיפרקסה, גיאודון ולפונקס) הן בעלות אפיניות נמוכה יותר לקולטני 2D ו/או אפיניות גבוהה לקולטנים אחרים (4D, 5HT2A)

n      לכן, כנראה, התרופות האטיפיות גורמות לפחות תופעות לוואי אקסטר-פירמידליות, וכן:

n      התרופות האטיפיות יעילות במידה מסויימת כנגד הסימפטומים השלילים של סכיזופרניה (תקווה לעתיד)

 

השימוש בתרופות אנטיפסיכוטיות

n      סכיזופרניה היא מחלה כרונית עם תחלואה ((morbidity קשה. בנוסף לכך, יש עדויות עקיפות לכך שפסיכוזה מתמשכת גורמת נזק לא-הפיך למוח. לכן ההמלצה היא שחולי סכיזופרניה ייטלו תרופות אנטיפסיכוטיות באופן כרוני, וזאת במינון הנמוך ביותר שעדיין יעיל

n      העובדה שתרופות אטיפיות משפיעות על תסמינים שליליים נותנת תקווה שבעתיד נדע לטפל בהם טוב יותר

בחזרה למילטון

n      במבט לאחור, אין זה מפליא שמילטון השתמש בקוקאין: רבים מן החולים בסכיזופרניה נוטים להתמכר לסמים, וכמעט כולם מעשנים סיגריות בכמויות גדולות

n      כיום סבורים שזהו ניסיון לא-מודע מצידם להתגבר על האנהדוניה (חוסר היכולת לחוות עונג) הנובע מתת-פעילות של הנתיב המזו-קורטיקלי

n      גם חסימת מסלול התגמול המוחי brain reward circuit)), שהוא חלק מן המסלול המזו-לימבי, על ידי תרופות נוירולפטיות ישנות עלולה להחריף את בעית הסמים  שלהם, וכך כנראה קרה למילטון

n      כאשר כל זה התברר לנו במחלקה, הוחלט לנסות לטפל במילטון בתרופה לפונקס (clozapine), הגורמת במקרים רבים להקטנה בתסמינים השליליים ואינה חוסמת את הנתיב הניגרו-סטריאטלי, מתוך תקווה שלא תחסום גם את מסלול התגמול המוחי

n      לפונקס גרמה לשיפור מהיר בפסיכוזה של מילטון

n      היא גרמה לו גם להפסיק לקנות קוקאין מעבר לרחוב

n      למרות שהטיפול בלפונקס מסוכן, וכרוך בבדיקות דם שבועיות, הסכים  מילטון להמשיך בו אחרי השחרור מבית החולים

n      הוא לא חזר להשתמש בקוקאין

n      הוא גם לא חזר לראות את ג'ואי גמבינו, למרות שנשארה אצלו סימפטיה בסיסית לגנגסטר הכלוא

n      מסכת האשפוזים התכופים שלו הסתיימה: במשך שלוש השנים הבאות שבמהלכן הייתי איתו בקשר, הוא לא התאשפז אף פעם אחת

n      זאת לעומת 4-3 אשפוזים לשנה לפני שנטל לפונקס

n      בפעם הראשונה הוא הסכים לפסיכותרפיה, ונפגש פעם בשבוע עם מטפלת שניסתה לעניין אותו בהשתלבות בקורסים להכשרה מקצועית ובמועדון חברתי לנפגעי נפש

n      בסופו של דבר מילטון לא השתלב בשום מסגרת. הוא המשיך בפגישות עם המטפלת אך הוסיף להימנע מכל קשר חברתי

n      ככל הידוע לי הוא עדיין יושב בלובי של בית האבות, מביט בים וחושב מחשבות שאותן הוא שומר לעצמו

n      במילים אחרות, לפונקס גרמה לשיפור ניכר בתסמינים החיוביים שלו, שיפור שקשור, לפחות בחלקו, לכך שהוא נגמל מן הצורך להשתמש בקוקאין

n      לעומת זאת לפונקס גרמה לשיפור קל ובלתי-מספק בתסמינים השליליים שלו

n      מילטון, כמו רובם המכריע של הסובלים מסכיזופרניה, עדיין מחכה לרפואה שלמה: רפואת הגוף ורפואת הנפש

n      "רוח רעה"

n      ורוח ה' סרה מעם שאול ובעתתו רוח רעה מאת ה'. ויאמרו עבדי שאול אליו הנה-נא רוח אלוהים רעה מבעתך. יאמר-נא אדוננו עבדיך לפניך יבקשו איש יודע מנגן בכינור, והיה בהיות עליך רוח-אלוהים רעה וניגן בידו וטוב לך. ויאמר שאול אל עבדיו ראו נא לי איש מיטיב לנגן והביאותם אלי. ויען אחד מהנערים ויאמר הנה ראיתי בן לישי בית הלחמי יודע נגן וגיבור חיל ואיש מלחמה ונבון דבר ואיש תואר וה' עימו... ויבוא דוד אל שאול ויעמוד לפניו ויאהבהו מאוד ויהי לו נושא כלים... והיה בהיות רוח-אלוהים אל שאול ולקח דוד את הכינור וניגן בידו ורווח לשאול וטוב לו וסרה מעליו רוח הרעה.

n      שמואל א' ט"ז, ט"ו-כ"ג

 

תיאור מקרה: "גליה"
עובדת מוזיאון בת 42
הסובלת מדיכאון

 

n      הגיעה לטיפול בעקבות המלצה של חברתה; היא עצמה לא היתה בטוחה שמצבה מצדיק טיפול

n      במשך חצי השנה האחרונה נמצאת בהליכי גירושין מבעלה; מצב רוחה החל להידרדר כחודשיים לאחר שעזב את הבית, עם החמרת הבעיות הכספיות, המשפטיות והמשפחתיות ("חורבן הבית")

n      מזה כשלושה חודשים אינה מצליחה ליהנות משום דבר כמעט: אוכל, העבודה שלה, פגישות עם החברות, קריאת ספרים – כולם איבדו את טעמם. רק בנותיה עדיין נותנות טעם לחייה

n      שעות הבוקר המוקדמות הן הקשות ביותר: גליה מתעוררת לפני הזמן בתחושת מועקה ("כמו אבן גדולה על החזה"), שוכבת במיטה ומנסה לאסוף כוח כדי לקום ולצאת אל המטבח, להתחיל להכין ארוחת בוקר

n      בוכה כל יום כמעט, לבדה, בכי ארוך שאין אחריו נחמה ("בכי רע")

n      עדיין מצליחה להסתיר את הבכי מן הבנות ועדיין מצליחה לתפקד בעבודה ובבית, אבל הקושי לעשות זאת גדל מדי יום

n      חוסר תקווה שהעתיד יהיה טוב יותר; "אני לא רוצה שום דבר, רק לישון, ואני לא יכולה לישון"

n      בחודש האחרון איבדה את התיאבון ומשקלה ירד בחמישה קילוגרם למרות שלא עשתה דיאטה

n      חשה חוסר אנרגיה ועייפות כרונית

n      קשה לה להתרכז: התחילה לשכוח פגישות ומספרי טלפון, מטלות פשוטות בעבודה לוקחות זמן רב

n      קושי להחליט כל החלטה: התלבטויות והססנות גם בדברים הפשוטים ביותר

n      מאשימה את עצמה במה שקרה לנישואיה וחשה שאולי הכול מגיע לה

n      שקעה בפסיביות, מתעלמת ממה שנראה ככוונות רעות של בעלה, לא מגינה על עצמה מבחינה פסיכולוגית ומשפטית

n      בסוף הרמתי את קולי עליה (הזדהות עם התוקפן? הכחשת הפסיביות של עצמי?)

n      סיפרה את החלום הבא:

"גליה" – החלום הראשון

n      "אני מטיילת בעיר אפורה וגדולה.  השמים מעוננים ורוח חזקה נושבת.  אני עייפה מאוד ומבולבלת וקר לי.  הרחובות מרוצפים באבנים, והרגליים שלי כואבות כשאני דורכת עליהן.  מרחוק אני רואה ארמון עם גגות ירוקים.  אני רוצה להיכנס פנימה, אבל השומרים עוצרים אותי בכניסה.  אני מנסה להסביר להם שחלה כאן טעות, שמותר לי להיכנס, שהילדות מחכות לי בפנים, אבל המילים לא יוצאות.  איבדתי את הקול.  אחד מהם מרים את השמלה שלי.  אני עירומה מתחתיה, וכולם מצביעים על הרגליים שלי וצוחקים.  פתאום אני יודעת שאני בת הים הקטנה מקופנהגן, ועכשיו הכול אבוד לי.  הרגליים שלי לא דומות לרגליים אמיתיות.  רואים שאני שונה, ולעולם לא ייתנו לי להיכנס לארמון.  אני לעולם לא אוכל לחזור עם הילדות לים.  ניסיתי ונכשלתי, ועכשיו אני אבודה.  אין לי לאן ללכת.  ואז התעוררתי."

n      שינויים במצב הרוח

n      שינויים קיצוניים למדי במצב הרוח מאפיינים  את רוב בני האדם

n      במהלך יום רגיל עשוי אדם רגיל להתנסות ברוממות-רוח כמו גם בתחושות של צער עמוק

n      עם זאת, מיעוט משמעותי מבני האדם יחוו בנקודה כלשהי בחייהם שינוי חריג במצב רוחם, ויאובחנו כסובלים מבעיה פסיכולוגית

n      התנאי היסודי לכך הוא שמצב רוחם החריג יימשך זמן מסוים

n       

n      חשוב להבין שהפרעות מצב רוח, כמו מצב הרוח עצמו, נמצאות על רצף

n      הן אינן, לכן, ישויות עצמאיות שיש הבדל קטגורי בינן לבין המצב הנורמלי

n      עם זאת, הפרעות מצב רוח שונות מסתם "עצב" או "שמחה", והן גורמות לסבל גדול בעולמנו

n      בין היתר, הפרעות מצב רוח כרוכות בסיכון גבוה להתאבדות: הסיכון להתאבדות במהלך החיים אצל אנשים הסובלים מהפרעות מצב רוח הוא עד 15%

n      דיכאון קשה הוא הפרעה שכיחה, ובנוסף להתאבדות ולסבל הוא גורם גם לנזקים כלכליים וחברתיים חמורים

 

 

 

         מצב רוח חריג יכול להיות נמוך (מדוכא) מדי
או גבוה (מרומם) מדי

         הפרעות מצב רוח שבהן מצב הרוח נמוך מדי, ואף פעם לא גבוה מדי, נקראות הפרעות חד-קוטביות ("דיכאון")

         הפרעות מצב רוח שבהן מצב הרוח לפעמים גבוה מדי נקראות הפרעות דו-קוטביות ("מאניה-דפרסיה")

         זאת מתוך התפיסה שאין מאניה "טהורה", ושבכל אדם הסובל ממאניה מסתתר גם דיכאון – בעבר, בהווה או בעתיד

         הפרעות מצב רוח מתרחשות לרוב באירועים (אפיזודות) שנמשכים מכמה ימים ועד לכמה שנים

         על כל אירוע מאני בעולמנו מתרחשים בממוצע עשרה אירועים דכאוניים

         ניתן לראות, אולי, יחס זה של 1/10 כמשל על המצב האנושי בכללותו

         הפרעות מצב רוח ב DSM-IV:
הפרעות חד-קוטביות

         הפרעת הסתגלות עם מצב רוח מדוכא (Adjustment Disorder with Depressed Mood) – מצב רוח מדוכא בתגובה לגורם דחק מזוהה, שאינו חמור דיו כדי להתאים להגדרת דיכאון קשה,  אינו מייצג אבל, ונעלם תוך חצי שנה מהעלמות גורם הדחק

         [אבחנה שאינה קיימת עוד: הפרעת אישיות דכאונית (מדוע?)]

         דיסתימיה (Dysthymic Disorder) – שנתיים לפחות בהן האדם מצוי רוב הימים, רוב שעות היום, במצב רוח מדוכא שאינו חמור דיו כדי להתאים להגדרת דיכאון קשה

         הפרעת דיכאון קשה (Major Depressive Disorder) – אירוע דיכאון קשה אחד או יותר, ללא היפומאניה או מאניה [ההגדרה של אירוע דיכאון קשה תובא להלן]

         אירוע של דיכאון קשה (MDE)
הגדרת
DSM-IV

         א. חמישה (או יותר) מן התסמינים שלהלן היו קיימים במשך אותה תקופה של שבועיים, ומייצגים שינוי מרמת התיפקוד שהיתה קודם לכן. לפחות אחד מן התסמינים הוא (1) מצב רוח ירוד או (2) אובדן עניין או הנאה (אנהדוניה)

         הערה: אין לכלול תסמינים הנובעים במובהק ממצב רפואי כללי, או הזיות והרהורי-שווא שאינם תואמים למצב הרוח

         (1) מצב רוח ירוד רוב היום, כמעט כל יום, המדווח על ידי הנבדק (למשל, מרגיש עצוב או ריק) או נצפה על ידי אחרים (למשל, נראה בוכה). הערה: בילדים ומתבגרים ייתכן שמצב הרוח יהיה רוגזני

         (2) עניין מופחת מאוד או הנאה מופחתת מאוד מכל או מרוב הפעיליות במשך רוב היום, כמעט כל יום  (כמדווח על ידי הנבדק או נצפה על ידי אחרים)

         (3) ירידה משמעותית במשקל שלא בזמן דיאטה, או עליה במשקל (למשל שינוי של יותר מ 5% ממשקל הגוף תוך חודש), או ירידה או עלייה בתיאבון כמעט כל יום (הערה: בילדים יש לשקול אי-עליה במשקל כמצופה)

         אירוע של דיכאון קשה (MDE)
הגדרת
DSM-IV (המשך)

         (4) נדודי שינה או שנת-יתר כמעט כל יום

         (5) אי-שקט פסיכומוטורי או האטה פסיכומוטורית כמעט כל יום (כנצפה על ידי אחרים, לא רק תחושות סובייקטיביות של אי-שקט או האטה)

         (6) עייפות וחוסר אנרגיה כמעט כל יום

         (7) תחושות חוסר-ערך או אשמה לא תואמת (העלולה להיות ברמה של הרהורי-שווא) כמעט כל יום (לא רק ייסורי מצפון או אשמה על המחלה עצמה)

         (8) יכולת מופחתת לחשוב או להתרכז, או קשיים בקבלת החלטות, כמעט כל יום (כמדווח על ידי הנבדק או כנצפה על ידי אחרים)

         (9) מחשבות חוזרות על מוות (לא רק פחד ממוות), מחשבות אובדניות ללא תכנית ברורה, או ניסיון אובדני, או תכנית פרטנית להתאבדות

         ב. התסמינים לא עומדים בקריטריונים של אירוע מעורב (ראו שם)

         ג. התסמינים גורמים למצוקה משמעותית או לפגיעה בתיפקוד החברתי, התעסוקתי, או בהיבטים חשובים אחרים של התיפקוד

         ד. התסמינים אינם נובעים מן ההשפעה הפיסיולוגית הישירה של חומר (כגון סם ממכר או תרופה) ואינם נובעים ממצב רפואי כללי (כגון תת-פעילות של בלוטת התריס)

         ה. התסמינים אינם מתאימים יותר לאבל, כלומר אחרי אובדנו של אדם אהוב התסמינים נמשכים יותר מחודשיים, או מאופיינים בפגיעה תיפקודית ניכרת, מחשבות חוזרות על חוסר-ערך עצמי, מחשבות אובדניות, תסמינים פסיכוטיים, או האטה פסיכומוטורית

         הפרעות מצב רוח ב DSM-IV:
הפרעות דו-קוטביות

         ציקלותימיה (Cyclothymic Disorder) – במהלך השנתיים האחרונות היו אירועים הדומים לדיסתימיה וגם תקופה אחת או יותר של היפומאניה [ההגדרה של היפומאניה תובא בהמשך]

         הפרעה דו-קוטבית I (Bipolar I Disorder) – אירוע מאניה אחד או יותר [ההגדרה של אירוע מאניה תובא בהמשך], בלי או עם אירועים של דיכאון קשה

         הפרעה דו-קוטבית II (Bipolar II Disorder) – אירוע דיכאון קשה אחד או יותר, וכן אירוע אחד או יותר של היפומאניה

         הפרעות מצב רוח ב DSM-IV:
הפרעות מצב רוח אחרות

         הפרעת מצב רוח עקב מצב רפואי כללי ( Mood Disorder due to a General Medical Condition) – תסמינים דכאוניים שסיבתם העיקרית היא ההשפעה הפיסיולוגית של מצב רפואי כללי (כגון מחלת פרקינסון או מחלת אלזהיימר)

         הפרעת מצב רוח עקב שימוש בחומרים (Substance-Induced Mood Disorder) – תסמינים דכאוניים שסיבתם העיקרית היא שימוש בחומר כלשהו, לרוב סם משכר (כגון קנביס) או טיפול בתרופות (כגון פרוגסטרון)

         הפרעת מצב רוח לא-מובחנת (Mood Disorder NOS) – הפרעה משמעותית במצב הרוח שאינה מתאימה לאף אחת מן הקטגוריות הנ"ל

         אֵבל הוא מצב אנושי "רגיל" שבו נפגע
מצב הרוח וקיימת ירידה בתפקוד

         כמעט כל אדם יתנסה בנקודה כלשהי בחייו באבל על אדם קרוב שמת

         כמעט בכל התרבויות והדתות קיימים טקסים ומנהגים המכבדים ומלווים את שינויי מצב הרוח המתרחשים בזמן אבל

         אבל איננו הפרעה פסיכולוגית או פסיכיאטרית, אף על פי שתקופת אבל היא תקופה של סבל נפשי רב ומצבי רוח קשים, וקיים בה סיכון גבוה להתפתחות הפרעות מצב רוח

         לא תמיד קל להבחין בין אבל לדיכאון, וזוהי דוגמה נוספת להשפעה התרבותית על אבחנה "מדעית"

         יש חברות שבהן היבטים מסויימים של האבל נמשכים לתמיד (נשים בשחור)

         "השאלה אינה על מה אדם מתאבל, אלא עד כמה הוא מתאבל" (אריך קסטנר, הכיתה המעופפת)

 

         "אבל ומלנכוליה":
ההבדלים בין אבל לבין דיכאון

דיכאון

תיפקוד לקוי > חודשיים

אנהדוניה יציבה יחסית

         דימוי עצמי ירוד

התיפקוד לקוי מאוד

         תחושות אשמה בכל תחומי החיים

לעיתים קרובות אובדנות פעילה

אבל

תיפקוד לקוי < חודשיים

אנהדוניה לסירוגין ("באה והולכת")

         דימוי עצמי שמור

התיפקוד: "סוחב איכשהו"

תחושות האשמה ממוקדות סביב

היחס לנפטר לפני מותו ("אם רק...")

אובדנות סבילה, או ללא אובדנות

         "אבל ומלנכוליה":
ההבדלים בין אבל לבין דיכאון

         במאמרו "אבל ומלנכוליה" עמד פרויד על הדומה והשונה בין אבל ודיכאון, לא רק מבחינה פנומנולוגית אלא מבחינת המשמעות האישית והסובייקטיבית

         הוא טען שדיכאון, כמו אבל, נובע מאובדן: אובדן של אדם אהוב, תכונה או יכולת אהובה, תקווה או חלום אהוב

         המבדיל בין אבל לדיכאון, על פי פרויד, אינו רק רגישות גבוהה של הסובל ממנו למצבי אובדן אלא גם יחס אמביוולנטי כלפי האדם שאבד: אהבה, אבל יחד איתה גם כעס ואף שנאה ("למה עזבתני")

         הסובל מדיכאון מזדהה עם האדם שאבד, ועקב כך מופנה חלק מן הכעס על האדם שאבד אל הסובל עצמו ("צילו של האובייקט נופל על האגו"). במילים אחרות, הסובל מדיכאון שופט את עצמו ושונא את עצמו כפי שהוא שופט ושונא – באופן לא מודע – את האדם  האהוב שנטש אותו או את האידיאל שאיבד

         מודל זה מניח שבתוך הנפש קיימות ישויות שונות העשויות (או עלולות) להתנגש זו עם זו. ואמנם זמן קצר אחרי פרסום "אבל ומלנכוליה" פרסם פרויד את המודל הסטרוקטורלי שלו לנפש האדם (איד / אגו / סופר-אגו)

         פרויד הניח שדיכאון הוא תוצאה של התקפה פנימית ואלימה בתוך הנפש, מצב בו הסופר-אגו של האדם תוקף את האגו שלו

         כך הופך האדם המדוכא לעיתים קרובות לקטיגור, לשופט, ולעיתים, באופן טראגי, גם לתליין של עצמו

         למודל הזה של פרויד יש גם היום כוח הסברי ניכר, אך הוא אינו מסביר את כלל מקרי הדיכאון. קיימים הסברים נוספים ונקודות השקפה נוספות על הדיכאון, ונעמוד עליהם בהמשך

         הפרעת דיכאון קשה

         כאשר בני אדם אומרים "דיכאון" הם מתכוונים בדרך כלל להפרעת דיכאון קשה (Major Depressive Disorder)

         מאז שיצא לאור DSM-III, לא קשה כלל, ואפילו קל מאוד, להיות מאובחן כסובל/ת מהפרעת דיכאון קשה

         הסף הנמוך לאיבחון דיכאון קשה נובע מכך ש-

         (1) קיים טיפול יעיל בהפרעה

         (2) קיימת תחלואה קשה ואף תמותה ללא טיפול

         (3) לכן הונמך בכוונה הסף האבחנתי

         הפרעת דיכאון קשה היא מחלה של צעירים

         גם מבוגרים יותר יסבלו ממנה, אך היא לרוב היא פוקדת לראשונה מבוגרים צעירים, ולעיתים קרובות חוזרת מספר פעמים במהלך החיים

         נאבחן הפרעת דיכאון קשה
(Major Depressive Disorder)
כאשר:

         קיים אירוע של דיכאון קשה

         אין הפרעה פסיכוטית*

         אין הפרעה דו-קוטבית*

         *אלא אם כן היא נגרמה ע"י מחלה גופנית, סם או תרופה

         הפרעת דיכאון קשה
(Major Depressive Disorder, 296.XX)
הגדרת DSM-IV

         DSM-IV מגדיר דיכאון קשה על פי כמה פרמטרים. החשוב שבהם, המקודד בספרה הרביעית, הוא האם האירוע הנוכחי הוא הראשון (1=דיכאון קשה, אירוע יחיד), או האם היו כבר אירועים קודמים של  דיכאון קשה (2=דיכאון קשה חוזר)

          

         קביעה זו חשובה משום שכמחצית  עד שליש מן האנשים החווים אירוע אחד של דיכאון לא יחוו אירוע נוסף. לעומת זאת אירועים חוזרים של דיכאון מנבאים בסבירות גבוהה מאוד אירועים נוספים בעתיד, ולכן יש לשקול את האפשרות שיקבלו טיפול מונע גם כאשר הם מרגישים בטוב

         כאמור, DSM-IV מגדיר דיכאון קשה על פי כמה פרמטרים. הקריטריון השני, המקודד בספרה החמישית הוא דרגת החומרה   (severity) של האירוע הנוכחי או האירוע האחרון:

         1=קל – תסמינים מעטים, אם בכלל, יותר מהמינימום הדרוש לאבחנה, והפרעה תיפקודית קלה בלבד

         2=בינוני – דרגת חומרה בין "קל ל"קשה"

         3=קשה – מספר תסמינים יותר מהמינימום הדרוש לאבחנה, וכן הפרעה תיפקודית קשה

         4=קשה עם תסמינים פסיכוטיים – נוכחות הרהורי-שווא או הזיות. במידת האפשר יש לציין אם התסמינים תואמים או שאינם תואמים למצב הרוח

         5=ברמיסיה חלקית, כלומר עדיין לא עברו חודשיים מאז שהתסמינים חלפו לחלוטין, או שעדיין יש תסמינים חלקיים

         6=ברמיסיה מלאה, כלומר בחודשיים האחרונים לא היו תסמינים משמעותיים

         0=לא מוגדר

         למשל, 296.11 הוא הקוד האבחנתי המתאים כנראה לגלית: דיכאון קשה, אירוע יחיד, בדרגת חומרה קלה (קלה למי?...)

         למשל, 296.24 הוא הקוד המתאים לדיכאון קשה חוזר עם תסמינים פסיכוטיים – מחלה קשה ומסוכנת מאוד

          

         בנוסף לכך, DSM-IV מאפשר אבחנה מדוקדקת יותר של דיכאון קשה, הכוללת את הבאים:

         כרוני – אם תסמיני הדיכאון נמשכים ברציפות שנתיים ומעלה

         עם מאפיינים קטטוניים (כיום נדיר מאוד)

         עם מאפיינים מלנכוליים – כאשר יש אנהדוניה קשה ואין אפילו מעט שמחה כאשר משהו טוב קורה, וכן מצב הרוח מורגש כשונה מאוד מאשר בזמן אבל, וקיימים תסמינים של יקיצה מוקדמת מאוד בבוקר, אשמה קשה, והתסמינים חמורים במיוחד בבוקר

         עם מאפיינים אטיפיים – נדון בהמשך

         דיכאון שלאחר לידה – כאשר התסמינים פורצים עד 4 שבועות לאחר הלידה

        

        

         גורמי סיכון לדיכאון קשה

         גורם הסיכון

         מגדר

         גיל

         סיפור משפחתי, סיפור אישי

         מצב משפחתי, מצב אישי

         גודל הסיכון

         -שכיחות כפולה בנשים (*אולי לא ביהודים)

         -תחילת הדיכאון בד"כ בגיל 40 – 20

         -מגדיל סיכון פי 3 – 1.5 X

         -סיכון מוגבר באלמנות/אלמנים, גרושות/גרושים ופרודות/פרודים

         -גברים רווקים > גברים נשואים

         -נשים רווקות < נשים נשואות*

         * הסיכון הגבוה ביותר הוא לנשים צעירות עם ילדים ("אם הבנים שמחה")

         שכיחות של דיכאון קשה

         תפוצה נקודתית (point prevalence)                 4–5%

         נשים                                                                                                     5–6%

         גברים                                                                                                   3%

         תפוצה במשך שנה אחת                                                11.3%

                                                                            (1-year prevalence)

          

         הסיכוי לאירוע נוסף (recurrence)

         במהלך החיים למי שחוו אירוע אחד לפחות          75%-50    

          

         שכיחות במהלך כל החיים (lifetime incidence)

         נשים*                                                                                                   »20%

         גברים*                                                                                                  »10%

          

         *כנראה שביהודים השכיחות דומה בגברים ונשים

         דיסתימיה (Dystymic Disorder)

         מצב רוח ירוד לאורך רוב היום, ברוב הימים, למשך שנתיים

         שניים או יותר מהבאים:

         תיאבון ירוד או אכילת-יתר

         נדודי שינה או שנת-יתר

         חוסר אנרגיה או עייפות

         קשיי ריכוז או קושי בקבלת החלטות

         הערכה עצמית ירודה

         חוסר תקווה

         לא קיימת תקופה הארוכה מחודשיים שבה אין תסמינים

         דיסתימיה

         תפוצה שנתית (annual prevalence rate)   2.5%

         דיסתימיה גדולה או משתווה לדיכאון קשה ב-

         שכיחות ההתאבדויות

         אובדן נישואין או עבודה בשל הדיכאון

         פגיעה תיפקודית כוללת

        

 

 

 

מה גורם לדיכאון?
מה המשמעות של דיכאון?

         לכל אורך ההיסטוריה ניסו בני אדם להבין את הסיבות למצב רוחם הרע. עצם הביטוי "מצב רוח" מהדהד עם המושג התנכי של "רוח רעה", והביטוי "מלנכוליה" הוא, בפשטות, "מרה שחורה"

         קיימות תיאוריות אחדות המנסות להסביר את הדיכאון. לתופעת הדיכאון יש הסברים ביולוגיים, גנטיים, וכן הסבר אבולוציוני, הסבר קוגניטיבי-התנהגותי, ומספר המשגות פסיכודינמיות

         מאחר שאף אחת מן התיאוריות הללו אינה יכולה להסביר דיכאון באופן מוחלט, מוטב לשמור על "ראש פתוח" בקשר לסיבות לדיכאון

גורמים פסיכו-חברתיים לדיכאון

         דחק כגורם סיבתי, אינטראקציה של דיאתזה-דחק

         תיאוריות פסיכודינמיות – נדונו כבר

         תיאוריות התנהגותיות

         התיאוריה הקוגניטיבית של בק

         תיאוריית חוסר-האונים וחוסר-התקווה

דחק כגורם סיבתי
אינטראקציה של דיאתזה-דחק

         דחק (Stress)  ממלא תפקיד בהופעתן של כמה הפרעות נפשיות, ובכללן תעוקה פוסט-טראומטית, עליה כבר למדנו, שם הוא גורם הכרחי

         כמו כן יש לו תפקיד מרכזי בהפרעות חרדה נוספות, ואפילו בסכיזופרניה, שם תפקידו הוא כנראה של זרז (trigger)

         מאחר שגם בתאומים מונוזיגוטיים ההתאמה לגבי אבחנת דיכאון היא 50% בלבד, אין ספק שגורמים סביבתיים הם בעלי תפקיד חשוב בגרימת דיכאון

         אספקט חשוב משותף הן לתיאוריות הביולוגיות, בהן נדון בהמשך, והן לתיאוריות הפסיכו-חברתיות, הוא הרעיון שקיימת אינטראקציה בין דחק וגורמים סביבתיים אחרים לבין רגישות קודמת (דיאתזה, diathesis), ואינטראקציה זו היא הגורמת, לבסוף, לדיכאון

תיאוריות התנהגותיות

         כמו בפסיכולוגיה בכלל, כך, לדעתי, גם בנושא הדיכאון, תיאוריות התנהגותיות אינן מהוות הסבר מניח את הדעת לתופעה

         תיאוריות התנהגותיות רואות בהכחדה של חיזוק חיובי – מצב בו התנהגות של אדם אינה מביאה לו את הסיפוק והחיזוק שהיה מורגל בהם בעבר – גורם סיבתי לדיכאון

         קיימות עדויות לכך שאנשים הסובלים מדיכאון מקבלים פחות חיזוקים חיוביים מן הסביבה

         אך ממצא זה אינו מוכיח, כמובן, קשר סיבתי בין מחסור בחיזוקים חיוביים לדיכאון

         ייתכן שתופעות המאפיינות דיכאון כגון חוסר יוזמה, חוסר פעילות, וגישה פסימית  הן הגורמות למיעוט חיזוקים חיוביים מן הסביבה

התיאוריה הקוגניטיבית של בק

         תרומתו של אהרון בק (Beck) להמשגה, למחקר, ולטיפול בדיכאון במאה העשרים היא עצומה

         בק הניח שהתסמינים הרגשיים ותסמיני מצב הרוח, שנחשבו למרכזיים בדיכאון, הם משניים לתסמינים קוגניטיביים

         לדעתו התסמינים הקוגניטיביים הם הגורמים לתסמיני מצב הרוח ולתסמינים הרגשיים, והם האחראים במידה רבה לדיכאון

         כיום יש כמה סיבות, שרובן נובעות ממחקר ביולוגי, לחשוב שרעיון זה אינו נכון

         עם זאת, הטיפול הקוגניטיבי היה ונותר אחד הטיפולים היעילים ביותר בדיכאון, והגישה הקוגניטיבית הפכה לפופולרית ביותר בפסיכולוגיה האקדמית, בייחוד בארה"ב

         סכמות דפרסוגניות, או אמונות דיספונקציונליות, הן על פי בק תפיסות עולם פסימיות ושליליות המאפיינות אנשים בעלי נטיה לדיכאון

         אנשים אלה תופסים את עצמם ואת סביבתם בצורה שלילית, ונוטים לפרש אירועים שונים בחייהם בצורה פסימית במיוחד

         הסכמות הללו יתבטאו במחשבות אוטומטיות שליליות    (negative automatic thoughts), שהן מחשבות המופיעות מתחת לסף המודעות וקרוב אליו, וכרוכות בתחזיות פסימיות ולא-נעימות

המשולש הקוגניטיבי השלילי

         המשולש הקוגניטיבי השלילי על פי בק כולל השקפות ותחזיות שליליות בשלושה תחומים עיקריים:

         מחשבות שליליות על העצמי ("אני מכוער", "אני כישלון", "אני חסר ערך")

         מחשבות שליליות על העולם ועל אינטראקציות איתו ("אף אחד לא אוהב אותי", "אנשים מתייחסים אלי רע")

         מחשבות שליליות על העתיד ("אין תקווה", "שום דבר לא ישתנה", "אני לעולם לא אצא מזה")

         המשולש הזה נוטה להשתמר בעזרת סידרה של הטיות, או עיוותים קוגניטיביים

עיוותים קוגניטיביים בדיכאון

         על פי בק, חשיבתם של אנשים הסובלים מדיכאון מתאפיינת בעיוותים קוגניטיביים מזיקים:

         חשיבה דיכוטומית, או "הכל-או-לא-כלום" ("אם אני לא יכול לעשות את זה בצורה מושלמת, אין טעם לנסות בכלל")

         הפשטה סלקטיבית (התמקדות ב"חצי הכוס הריקה" – התמקדות בפרט שלילי אחד במצב, תוך התעלמות מצדדים אחרים)

         היסק שרירותי (קפיצה למסקנה בלתי-מבוססת ושלילית ללא ראיות מתאימות, או על סמך ראיה קלת ערך)

         הכללת-יתר (אדם שעשה טעות אחת או נחל כישלון אחד יאמר "כל מה שאני עושה לא יצליח")

טיפול קוגניטיבי בדיכאון

         כיום אין ספק שאנשים הסובלים מדיכאון סובלים גם מהיעלמות של הטיה למידע חיובי (positivity bias), הקיימת באופן נורמלי אצל אנשים שאינם סובלים מדיכאון

         בק וחבריו הציעו טיפול מובנה המתבסס על חקירה שיטתית של עיוותי החשיבה של המטופל הסובל מדיכאון והתמודדות מתמשכת איתם תוך מתן שיעורי בית על פני 15 עד 20 פגישות

         טיפול קוגניטיבי, כאשר הוא ניתן על ידי מטפלים מיומנים הנאמנים לשיטה, יעיל כמו תרופות לטיפול בדיכאון קל

תיאוריית חוסר-האונים וחוסר-התקווה

         בניגוד לתיאוריה הקוגניטיבית של בק, שצמחה מתוך עבודתו הטיפולית עם בני אדם, תיאוריית חוסר-האונים וחוסר-התקווה צמחה מסידרה של מחקרים (אכזריים למדי) בבעלי חיים

         בשנות בשישים מצאו זליגמן וחבריו שכלבים שנחשפו להלם חשמלי מכאיב ללא יכולת לשלוט בו הראו הפרעות למידה וחוסר רצון או יכולת לשלוט  בו אף כאשר הדבר היה אפשרי

         תופעה זו, שלא נמצאה אצל כלבים שנחשפו לאותו הלם חשמלי אך בתנאים של  שליטה חלקית, נקראה חוסר-אונים נלמד (learned helplessness)

         מודל זה נחשב למודל לדיכאון אנושי, וניסח בצורה הניתנת לבחינה מדעית את ההיפותיזה שחוסר-תקווה הוא תכונה נלמדת

         למרות זאת אין ספק שזהו מודל פשטני לתופעה מורכבת כמו דיכאון

        

"הדיכאון הורג" – גם ללא התאבדות, דיכאון לא מטופל הוא מחלה קטלנית

         Population studied:  3,007 adults in New Haven

         Follow-up period:  15 months

         Main findings:

        4.3 times more deaths in depressed

         None from suicide

         Increased risk same for physically healthy and not healthy

        None were treated for depression

        Cause of death

         63% cardiovascular

         22% cancer

         15% other (most pulmonary)

דיכאון קשה – נוירוביולוגיה

בטרם נתחיל...

         בכל הדיון שיבוא להלן, יש התעלמות מוחלטת מן המשמעות שיש לדיכאון בתודעתו של המטופל הסובל ממנו, מן הדרכים שבהן הוא ממשיג את עצמו ואת מצבו בחיים, ומן הזיכרונות, הפחדים והתקוות שלו ("חשכה נראית")

         במילים אחרות, כל מה שנותן ייחוד למטופל כסובייקט וכאדם – אינו נלקח בחשבון בדיון על טיפולים ביולוגיים בדיכאון

         ניתן לומר בהכללה גסה שהפסיכותרפיה הדינמית שואלת במה שונים מטופלים זה מזה, בעוד שהפסיכופרמקולוגיה שואלת במה הם דומים זה לזה

         שתי נקודות מבט אלו אינן סותרות אלא משלימות:

         כיום ברור לחלוטין ש:

         פסיכותרפיה משפיעה על המוח

         פסיכופרמקולוגיה משפיעה על הנפש

         השפעות כאלו, בכיוונים מנוגדים, עשויות להתרחש בו-זמנית

שיחות או תרופות?

פסיכותרפיה –"נפש" אל "מוח"

פסיכופרמקולוגיה "מוח" אל "נפש"

         הפסיכותרפיה מטפלת Top-Down, כלומר מתחברת למשמעות הייחודית של הדיכאון אצל המטופל ומשפיעה בעזרתה על חומרי הגלם  שלו, המשותפים לכולנו

         הפסיכופרמקולוגיה מטפלת Bottom-Up, כלומר משנה את חומרי הגלם המשותפים לכולנו ומביאה בכך לשינוי ייחודי במשמעות אצל כל אדם

פסיכותרפיה, תרופות ודרגות חופש

         ככל שאנשים חולים יותר מבחינה פסיכולוגית או פסיכיאטרית הם נוטים להיות דומים יותר זה לזה, הן מבחינה ביולוגית והן ברמת המשמעות (דוגמאות: דיכאון קשה, פרנויה קשה, חרדה קשה)

 

         ככל שאנשים חולים יותר מבחינה פסיכולוגית או פסיכיאטרית יש להם פחות דרגות חופש, כלומר תחושותיהם ומעשיהם ניתנים לצפיה מראש, ונראה כאילו מרחב הבחירה החופשית שלהם, כלפי פנים וכלפי חוץ, מצטמצם והולך

         תרופות ופסיכותרפיה מגדילות את דרגות החופש של האדם בשני מנגנונים שונים ומשלימים (E)

         פסיכותרפיה בפרט והתערבויות Top-Down בכלל עלולות להיות חסרות יעילות במצבים קשים, שבהם נותרו למטופל מעט מאוד דרגות חופש

         לעומת זאת פסיכופרמקולוגיה והתערבויות Bottom-Up אחרות עשויות לעזור גם במצבים קשים אלה

         השאלה האם להשתמש בפסיכותרפיה, בתרופה, או בשילוב של שתיהן אינה שאלה אידיאולוגית אלא טכנית: איזו התערבות תגדיל במידה הרבה ביותר את דרגות החופש של האדם הזה בזמן הזה

 

הטיפול התרופתי בדיכאונות "קלים"

 

         מהפכת ה-SSRIs הראתה שתרופות עשויות לעזור גם בדיכאונות קלים ואף במצבים שאינם דיכאונות כלל  (Peter Kramer  - Listening to Prozac)

         יש רבים האומרים (ורבים יותר חושבים כך גם אם אינם אומרים) שפסיכותרפיה מטפלת בשורש הדברים, בעוד שתרופות נוגדות דיכאון הן טיפול סימפטומטי בלבד

         זוהי הנחה ללא הוכחות, ולעומת זאת אין ספק שבמקרים רבים נמנע בגללה טיפול תרופתי יעיל מאנשים שהיו עשויים להרוויח ממנו

         לשילוב של תרופות עם פסיכותרפיה יש יתרון מוכח  בטיפול בדיכאון כרוני, מעל ומעבר ליעילות של כל אחד משני הטיפולים בפני עצמו (Keller et al., NEJM 2000)

דיכאון קשה - נוירוביולוגיה

         הטענה שדיכאון קשה (Major Depressive Disorder) אינו אלא מצב של "חוסר איזון ביוכימי" היא הפשטת-יתר גסה ואפילו מעליבה

         עם זאת, קיימות עדויות מסויימות לכך שדיכאון עלול להיגרם על ידי שינויים בהולכה עצבית במוח

         בנוסף, קיימות עדויות רבות ומשכנעות לכך שדיכאון מלוּוֶה בשינויים בהולכה עצבית במוח

         כמו כן ברור לחלוטין כיום שתרופות המגבירות את רמתם של מתווכים עצביים אמינרגיים (נוראפינפרין וסרוטונין) במוח מטפלות בהצלחה בדיכאון

         מצב רוחם של החולים בשחפת – איפרוניאזיד כנוגדת הדיכאון הראשונה

         שינויים בטרנסמיטורים אמינרגיים בדיכאון מסמנים מצב נוכחי ולא רגישות כרונית (state, not trait)

         הפרעות במטבוליזם של סרוטונין ונוראפינפרין נעלמות עם שיפור קליני

         נוראפינפרין

         בתחילה חשבו שרמתו הכוללת נמוכה מדי

         בקרה לקויה של תקשורת נוראדרנרגית שכיחה מאוד בדיכאון

         קצב הפעילות הבסיסי של תאי עצב נוראדרנרגיים גבוה מדי בדיכאון

         תאי עצב נוראדרנרגיים מגיבים פחות לגירוי עצבי

דיכאון קשה - נוירוטרנסמיטורים

         סרוטונין (5-HT)

        בתחילה חשבו שרמתו הכוללת נמוכה מדי

        ייתכן שרמתו הכוללת באמת נמוכה מדי, אך  לא תמיד

        קולטנים מסוג 5-HT2 ו- 5-HT1a הם המעורבים ביותר בדיכאון

         נוירוטרנסמיטורים אחרים שנמצאו בהם שינויים בדיכאון

        GABA¯

        Dopamine ­ ¯

        CRF ­ (חשוב לקשר עם PTSD ולתרופות עתידיות)

 

 

 

 

 

 

 

 

תרופות נוגדות דיכאון
(Antidepressants

         השם "נוגדות דיכאון" הוא מטעה: רבות מן התרופות במשפחה זו פעילות גם כנגד חרדה, התקפי אימה, הפרעה טורדנית-כפייתית, התמכרויות, הפרעות אכילה ובעיות נפשיות אחרות, בנוסף לפעילותן נגד דיכאון

         העובדה שדיכאון וחרדה מופיעים לעיתים קרובות יחד, והעובדה שSSRI’s  מתאימים לטיפול בשני סוגי ההפרעות רומזים לכך שיש להן מנגנונים מוחיים משותפים ושהחלוקה האבחנתית שלנו אינה משקפת נאמנה את הביולוגיה

השימוש הקליני בתרופות נוגדות דיכאון

         סבלנות: עוברים לפחות שלושה שבועות ולעיתים קרובות יותר מחודש מתחילת השימוש ועד תחילת ההשפעה נוגדת הדיכאון

         תופעות לוואי, לעומת זאת, מופיעות מיד

         הדבר האחרון שמשתפר הוא מצב הרוח (ומכאן פער בין תחושותיו הסובייקטיביות של המטופל לבין המראה וההתנהגות שלו)

         ההרגשה הטובה ביותר היא מיד אחרי הפסקת התרופה, וזו צרה צרורה (תופעות הלוואי נעלמות וההשפעה הקלינית נמשכת עוד כמה זמן)

         שאלת הסף, התזמון והמשמעות – הדילמה של דיסתימיה ודיכאון "קל"

בחירת תרופה נוגדת דיכאון

         מחקרים קליניים מראים שלנוגדי דיכאון שונים יש    א-פריורי יעילות דומה פחות או יותר

         לכן כדאי לבחור את התרופה לפי:

         1) תחלואה נלויית - למשל התקפי פניקה, או קווים כפייתיים

         2) פרופיל תופעות הלוואי הרצויות והלא-רצויות, למשל תרופה מיישנת לדיכאון רוגש או לדיכאון המלווה בנדודי שינה 

         3) מאפיינים של האפיזודה הדיכאונית המנבאים הצלחה גדולה יותר של תרופות מסוג מסויים, למשל דיכאון מלנכולי ותרופות טריציקליות או SNRI’s

אסטרטגיות כלליות לטיפול בנוגדי דיכאון (ותרופות פסיכיאטריות בכלל)

         "טוס לאט ונמוך" – להתחיל ממינון נמוך ולהגדילו לאט ובזהירות

         בחירת תרופה בהתאם לפרופיל תופעות הלוואי הצפויות שלה, התייעצות עם המטופל בנושא זה

         תשומת-לב לתופעות לוואי ושינוי לפי הצורך

         שאיפה להשתמש בתרופה אחת בלבד (לא תמיד אפשרי)

         לשנות כל פעם תרופה אחת בלבד (מונע בלבול בקשר לתוצאות)

מנגנוני הפעולה של תרופות נוגדות דיכאון

         כל התרופות נוגדות הדיכאון הנמצאות בשימוש כיום גורמות לעליה בכמות הסרוטונין ו/או הנוראפינפרין במרווח הסינאפטי:

         תרופות טריציקליות, טטרציקליות ואפקסור חוסמות את החלבונים הנושאים סרוטונין ונוראפינפרין בחזרה לתא הקדם-סינאפטי

         פרוזק ושאר ה- SSRI’s חוסמות את החלבון הנושא סרוטונין בחזרה לתא הקדם-סינאפטי

         נרדיל ושאר ה MAOI’s חוסמים את האנזים המפרק סרוטונין, נוראפינפרין ודופמין בתא  הקדם-סינאפטי (כמו איפרוניאזיד בעבר)

נוגדי דיכאון הנמצאים בשימוש בארץ

         SSRIs

û       פרוזק, פריזמה, פלוטין (fluoxetine)

û       לוסטרל (sertraline)

û       סרוקסט, פאקסט (paroxetine)

û       ציפרמיל, רסיטל, ציפרלקס (citalopram)

û       פבוקסיל (fluvoxamine)

 

         SNRIs

û       אפקסור (venlafaxine)

û       איקסל (milnacipran)

 

         NRIs

û       אדרונקס (reboxetine)

 

         MAOIs

û       נרדיל (phenelzine)

û       מובמיד, אורוריקס (moclobemide)

         Tricyclics / Tetracyclics

û       טופרניל, פרימוניל (imipramine)

û       אנפרניל, מרוניל (clomipramine)

û       אלטרול (amitriptyline)

û       דפרקסן (desipramine)

û       מלודיל, לודיומיל (maprotiline)

û       גילקס (doxepin)

û       סורמונטיל (trimeprimine)

 

         תרופות אחרות

û       טרזודיל, דפירל (trazodone)

û       סרזוניל (nefazodone)

û       רמרון (mirtazapine)

û       בולבידון, בונסרין  (mianserin)

û       זייבן (bupropion)

Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs)
(לרוב ברירת המחדל)

         יתרונות: יעילות ואינן מסוכנות במינון-יתר, ללא תופעות לוואי סימפטטיות, פחות מרדימות, המינון ההתחלתי הוא לעיתים קרובות המינון הסופי, יעילות גם כנגד מגוון הפרעות אחרות כגון הפרעות חרדה, הפרעות אכילה וכו', שחלקן מופיעות ביחד עם דיכאון

         חסרונות: תופעות לוואי מיניות, לפעמים עירור-יתר ונדודי שינה, מחיר גבוה

         דוגמאות: פרוזק 60-20 מג ליום, פבוקסיל 100 מג ליום, סרוקסט 20 מג ליום, ציפרמיל 40-20 מג ליום

Listening to Prozac

פרוזק ושאר התרופות ממשפחת SSRI חוללו מהפכה בטיפול בדיכאון לא משום שהן תרופות יעילות יותר מן התרופות שקדמו להן אלא משום שיש להן פחות תופעות לוואי

Tricyclic Antidepressants (TCAs)

         יתרונות: יעילות מוכחת, ניתן לנטר רמות התרופה בדם, עלות נמוכה

         חסרונות: מרדימות, תופעות לוואי קרדיווסקולריות, תופעות לוואי אוטונומיות, תופעות לוואי של השמנה, עצירות ויובש בפה, מסוכנות מאוד   במינון-יתר (רופאים מתאבדים עם תרופות טריציקליות)

         דוגמאות: טופרניל 200-100 מג ליום,          אנפרניל 300-100 מג ליום

גורמים המנבאים הצלחה
של טיפול ב TCAs

         תגובה טובה:

        נדודי שינה

        אובדן תיאבון

        האטה פסיכומוטורית

        אנהדוניה

        התחלה והחמרה איטית בתסמינים

        תחושות אשמה

         תגובה מופחתת (פחות מ 50% סיכוי לתגובה טובה    ל TCAs אם אחד מן הבאים קיים):

        שנת-יתר*

        תיאבון-יתר או אכילת-יתר*

        מצב רוח גרוע יותר בשעות הערב*

 

 

דיכאונות חולפים לרוב,
אך הרגישות להם היא מתמדת:
שכיחותו של דיכאון קשה חוזר

         50% או יותר מכלל הסובלים מדיכאון קשה יחוו אפיזודה דיכאונית נוספת במהלך חייהם

         גם לאחר טיפול מוצלח שהסתיים, הסיכויים לאפיזודה חוזרת הם גבוהים:

         50% לאחר אפיזודה דיכאונית אחת

         70% לאחר שתי אפיזודות

         90% לאחר שלוש אפיזודות

שיקולים להמלצה על טיפול תרופתי כרוני:

         מומלץ מאוד אם היו:

        שלוש או יותר אפיזודות של דיכאון קשה

         מומלץ אם היו:

        שתי אפיזודות של דיכאון קשה וכן -

         היסטוריה משפחתית של הפרעה דו-קוטבית

         היסטוריה של חזרה של הדיכאון בתוך שנה מסיומו של טיפול יעיל

         גיל מוקדם להתחלת הדיכאון (אפיזודה ראשונה לפני גיל 20)

         שתי האפיזודות חמורות

         היתה סכנה לחיים בשל הדיכאון בשלוש השנים האחרונות

 

במקרה של תגובה
חלקית או מינימלית לטיפול
בתרופה נוגדת דיכאון

         אחרי 6-5 שבועות של טיפול – הערכה מחדש

         אם התגובה חלקית או מינימלית יש לשקול

        מינון גבוה יותר, אם התרופה נסבלת

        הגברת התגובה בעזרת תרופה נוספת

        החלפת התרופה בתרופה -

»        ממשפחה אחרת

»        מאותה המשפחה

אופציות להגברת התגובה
לתרופה נוגדת דיכאון

         להוסיף, להגביר או לשנות פסיכותרפיה

         להוסיף NRI /TCA  ל SSRI או להפך

         להוסיף ליתיום

         להוסיף הורמוני בלוטת התריס (T3, T4)

         מניעת שינה ו/או טיפול באור

הטיפול בנזע חשמלי (ECT)

         התגלה בשנות ה 30, לאחר שהושם לב לכך שמטופלים הסובלים מדיכאון וגם מאפילפסיה חווים שיפור גדול בדיכאון לאחר התקף אפילפטי

         יעיל גם במקרים שבהם טיפולים תרופתיים נוסו ונכשלו

         כיום ניתן בהרדמה כללית ועם חומר משתק

         עקב כך אין חוויה טראומטית, אין פרכוסים ונמנע נזק לגפיים

         בדרך כלל יש לחזור על הטיפול כמה פעמים

         תופעת הלוואי העיקרית היא פגיעה בזיכרון -

        לטווח קצר (שעות עד ימים), בד"כ לא הפיכה אך לא גורמת נזק

        לטווח ארוך (חודשים ושנים), לרוב הפיכה בהדרגה, אך עלולה לגרום נזק מצטבר

 

         טיפול במינון גבוה להמיספרה ימנית נותן תוצאות טובות כמעט כמו טיפול דו-צדדי, אך עם פגיעה קטנה בהרבה בזיכרון (Sackheim et al., 2000)

         נחשב לטיפול היעיל והבטוח ביותר לדיכאון חמור

         מסוכן יותר אם ניתן לאחר התקף לב או אירוע מוחי בעבר הקרוב

         השפעה מצטברת על זיכרון עלולה להיות בלתי נסבלת אצל מטופלים הסובלים גם מדמנציה

         באופן פרדוקסלי, משפר פסוידו-דמנציה במהירות

         כדאי לשקול אותו כאופציה טיפולית במצבים קשים, אבל –

         "מאן דשנא עלך, לחברך אל תעביד"

התוויות לטיפול בנזע חשמלי

         דיכאון מסכן-חיים (אובדנות בלתי נשלטת או אנורקסיה קיצונית)

         חוסר יכולת ליטול תרופות

         התוויות-נגד לתרופות (מחלות שונות)

         חוסר תגובה למספר ניסיונות נאותים של טיפול בתרופות נוגדות דיכאון

הטיפול התרופתי בדיכאון
סיכום:

         "החדשות הרעות": דיכאון הוא מחלה שכיחה, מסוכנת, גורמת סבל רב, ונוטה לחזור

         דיכאון "קל" קל בעיקר למטפל

         "החדשות הטובות": מאז מהפכת הפרוזק קיים טיפול תרופתי מצוין בדיכאון – יעיל, בטוח ונסבל

         בשל העובדה שקיימות למעלה מעשרים תרופות נוגדות דיכאון שונות, ניתן בדרך כלל למצוא לכל מטופל תרופה שתתאים לו, כלומר שתהיה גם יעילה וגם נסבלת

         אין להסתפק  בשיפור חלקי בדיכאון, ויש לשאוף תמיד להיעלמות מלאה שלו

         בכל מקרה של תגובה לא מלאה לטיפול בדיכאון יש לשקול טיפול משולב (פסיכותרפיה+תרופה), שהוא לעיתים קרובות הטיפול היעיל ביותר

         “The price of freedom is eternal vigilance”("מחיר החופש הוא עמידה מתמדת על המשמר")

"גליה" – החלום הראשון

         "אני מטיילת בעיר אפורה וגדולה.  השמים מעוננים ורוח חזקה נושבת.  אני עייפה מאוד ומבולבלת וקר לי.  הרחובות מרוצפים באבנים, והרגליים שלי כואבות כשאני דורכת עליהן.  מרחוק אני רואה ארמון עם גגות ירוקים.  אני רוצה להיכנס פנימה, אבל השומרים עוצרים אותי בכניסה.  אני מנסה להסביר להם שחלה כאן טעות, שמותר לי להיכנס, שהילדות מחכות לי בפנים, אבל המילים לא יוצאות.  איבדתי את הקול.  אחד מהם מרים את השמלה שלי.  אני עירומה מתחתיה, וכולם מצביעים על הרגליים שלי וצוחקים.  פתאום אני יודעת שאני בת הים הקטנה מקופנהגן, ועכשיו הכול אבוד לי.  הרגליים שלי לא דומות לרגליים אמיתיות.  רואים שאני שונה, ולעולם לא ייתנו לי להיכנס לארמון.  אני לעולם לא אוכל לחזור עם הילדות לים.  ניסיתי ונכשלתי, ועכשיו אני אבודה.  אין לי לאן ללכת.  ואז התעוררתי."

"גליה" – החלום השני

         "אני נמצאת בעיר גדולה במזרח אירופה.  נדמה לי שזאת ורשה.  מישהו השאיר אותי כאן בתוך המים, על שפת הנהר, והסתלק.  אנשים עוברים לאורך הגדה ומביטים בי.  אני עירומה ומרגישה חשופה בתוך המים.  פתאום אני שומעת צעקות.  מישהו שיחרר כלב תקיפה גדול, דוברמן או רוטוויילר, מן הרצועה שלו והוא רץ ישר אלי.  אני יודעת שאם אני אנסה להימלט בשחייה או בריצה, הכלב ישיג אותי.  הוא מתקרב.  אני מתרוממת מתוך המים ופתאום יש לי משהו ארוך ביד ימין.  כנראה זאת חרב.  אני מניפה אותה מעל הראש ומחכה שהכלב יבוא.  אבל הוא נעצר ואני רואה שהוא מפחד, הוא עומד על הגדה ונובח.  בסוף הוא מסתובב וחוזר אל האיש ששלח אותו, רחוק במעלה השדרה שמובילה לנהר."

ARE

YOU

BIPOLAR?

תיאור מקרה – "הרב מנחם"

n      רווק בן 38, רב אורתודוקסי בקהילה של עיירת פרוורים בצפון-מזרח ארה"ב

n      למרות גילו הצעיר, קיבל לידיו קהילה גדולה ומבוססת

n      "גדול בתורה": התמסרות לחיים של עיון ולימוד

n      כושר עבודה מעולה: יוזמה, דבקות במשימה, חשיבה מקורית, התלהבות

n      יכולות בין-אישיות מפותחות: כוח שכנוע, דיבור בלתי-אמצעי, עניין אמיתי בבני אדם

n      אם כך, מה לא טוב?

n      מתי הוא ישן?

n      האצה: "קשה לעקוב אחריו"

n      "יותר מדי" – דרשות ארוכות מדי בבית הכנסת, עודף התלהבות, שפע מבלבל של תכניות חדשות

n      חוסר הקשבה: "אי אפשר להוציא מילה מהפה איתו, והוא הפסיק להקשיב"

n      הגבאים מודאגים: מקרה הקופה הקטנה והצ'ק שחזר

n      "הוא מעגל פינות"

הפרעות דו-קוטביות
הגדרות
DSM-IV-TR

n      מדוע דו-קוטבי כאשר יש רק מאניה?

n      אבחנה בשני "גלים":

        1) בחתך רוחבי (מה יש עכשיו)

        2) לאורך ציר הזמן (מה היה בעבר)

n      נדבר על הפרעות דו-קוטביות מסוג I ו-II. קיימת גם אבחנה לא-רשמית של הפרעה דו-קוטבית מסוג III – זו הנגרמת ע"י טיפולים נוגדי דיכאון באנשים רגישים

אפיזודה מאנית (Manic Episode)

n      א. מצב-רוח מרומם (elevated), זחוח (expansive) או רוגזני (irritable) למשך שבוע אחד לפחות (או לכל משך זמן, אם נוצר צורך באשפוז)

n      ב. 3 או יותר מן הבאים (4 או יותר אם מצב-הרוח הוא רוגזני בלבד):

1.      הפרזה בערך עצמו או תחושות גדלות

2.      צורך מופחת בשינה

3.      דברנות

4.      תחושה שהמחשבה מואצת (racing thoughts) ו/או               מעוף-רעיונות (flight of ideas)

5.      מוסחות (distractibility)

6.      עודף-פעילות מכוונת (בעבודה, בחברה וכו') או אי-שקט

7.      מעורבות-יתר בפעילויות נעימות אך מסוכנות (מיניות, כספיות...)

n      ג. התסמינים אינם מתאימים לאפיזודה מעורבת

n      ד. הפגיעה במצב-הרוח חמורה דייה כדי לגרום לפגיעה בעבודה או ביחסים, או דורשת אשפוז על מנת למנוע נזק לו/לאחרים, או קיימים תסמינים פסיכוטיים

n      ה. התסמינים אינם תוצאה ישירה של סם, תרופה, או מחלה גופנית (למשל פעילות-יתר של בלוטת התריס)

n      הערה: תסמינים דמויי-מאניה שנגרמו בבירור על ידי תרופות נוגדות דיכאון או טיפול באור לא ייחשבו לצורך אבחנת הפרעה דו-קוטבית מסוג I                  (Bipolar I Disorder)

אפיזודה מעורבת (Mixed Episode)

n      א. קיימים תסמינים העונים הן על האבחנות של אפיזודה מאנית וכן אפיזודה דיכאונית למשך שבוע אחד לפחות

n      ב. הפגיעה במצב-הרוח חמורה דייה כדי לגרום לפגיעה בעבודה או ביחסים, או דורשת אשפוז על מנת למנוע נזק לו/לאחרים, או קיימים תסמינים פסיכוטיים

n      ג. התסמינים אינם תוצאה ישירה של סם, תרופה, או מחלה גופנית (למשל פעילות-יתר של בלוטת התריס)

n      הערה: תסמינים דמויי אפיזודה מעורבת שנגרמו בבירור על ידי תרופות נוגדות דיכאון או טיפול באור לא ייחשבו לצורך אבחנת הפרעה דו-קוטבית מסוג I                  (Bipolar I Disorder)

אפיזודה היפומאנית Hypomanic Episode))

n      א. מצב-רוח מרומם (elevated), זחוח (expansive) או רוגזני (irritable) למשך ארבעה ימים לפחות, כאשר מצב-הרוח שונה בעליל ממצב-הרוח כשאינו בדיכאון

n      ב. 3 או יותר מן הבאים (4 או יותר אם מצב-הרוח הוא רוגזני בלבד):

1.      הפרזה בערך עצמו או תחושות גדלות

2.      צורך מופחת בשינה

3.      דברנות

4.      תחושה שהמחשבה מואצת (racing thoughts) ו/או               מעוף-רעיונות (flight of ideas)

5.      מוסחות (distractibility)

6.      עודף-פעילות מכוונת (בעבודה, בחברה וכו') או אי-שקט

7.      מעורבות-יתר בפעילויות נעימות אך מסוכנות (מיניות, כספיות...)

אפיזודה היפומאנית Hypomanic Episode))

n      ג. האפיזודה כרוכה בעליל בשינוי ברמת התפקוד, שינוי שאינו אופייני לאדם כשהוא חופשי מתסמינים

n      ד. השינויים במצב-הרוח וברמת התפקוד ניתנים לצפייה על ידי אחרים

n      ה. הפגיעה במצב-הרוח אינה חמורה דייה כדי לגרום לפגיעה בעבודה או ביחסים, אינה דורשת אשפוז, ולא קיימים תסמינים פסיכוטיים

n      ה. התסמינים אינם תוצאה ישירה של סם, תרופה, או מחלה גופנית (למשל פעילות-יתר של בלוטת התריס)

n      הערה: תסמינים דמויי-היפומאניה שנגרמו בבירור על ידי תרופות נוגדות דיכאון או טיפול באור לא ייחשבו לצורך אבחנת הפרעה דו-קוטבית מסוג II                                     (Bipolar II Disorder)

הפרעה דו-קוטבית מסוג I
Bipolar I Disorder))

n      אפיזודה מאנית בודדת (296.0X) (X=דרגת חומרה)

n      האפיזודה האחרונה היפומאנית (296.40)

n      האפיזודה האחרונה מאנית (296.4X) (X=דרגת חומרה)

n      האפיזודה האחרונה מעורבת (296.6X) (X=דרגת חומרה)

n      האפיזודה האחרונה דיכאונית (296.5X) (X=דרגת חומרה)

n      האפיזודה האחרונה לא-מובחנת (296.7)

הפרעה דו-קוטבית מסוג II
Bipolar II Disorder))

n      א. נוכחות (או היסטוריה) של אפיזודה אחת או יותר של דיכאון קשה (Major Depressive Episode)

n      ב. נוכחות (או היסטוריה) של אפיזודה היפומאנית אחת או יותר

n      ג. מעולם לא היתה אפיזודה מאנית

n      ד. תסמיני מצב הרוח (א., ב.)אינם ניתנים להסבר טוב יותר על ידי הפרעה סכיזואפקטיבית ואינם חלק מסכיזופרניה או הפרעות פסיכוטיות אחרות

n      ה. התסמינים גורמים למצוקה משמעותית או לפגיעה בתפקוד החברתי, התעסוקתי, או אזורי תפקוד חשובים אחרים

הפרעה ציקלותימית (301.13)
Cyclothymic Disorder))

n      א. במשך שנתיים לפחות קיימות תקופות רבות של תסמינים היפומאניים וכן תקופות רבות של תסמינים דיכאוניים שאינם חמורים דיים כדי להתאים לאבחנה של אפיזודה של דיכאון קשה    (Major Depressive Episode)  הערה: בילדים ונוער מספיקה שנה אחת

n      ב. במשך השנתיים האמורות (או שנה אחת בילדים ונוער), האדם לא היה חופשי מתסמינים למשך יותר מחודשיים

n      ג. לא היתה אפיזודה של דיכאון קשה בשנתיים הראשונות של ההפרעה

n      ד. התסמינים אינם חלק מסכיזופרניה או הפרעות פסיכוטיות אחרות

n      ה. התסמינים אינם תוצאה של סם, תרופה, או מחלה גופנית

n      ו. התסמינים גורמים למצוקה משמעותית או לפגיעה בתפקוד החברתי, התעסוקתי, או אזורי תפקוד חשובים אחרים

 

הפרעה דו-קוטבית מחזורית-מואצת
(Rapid-Cycling Bipolar Disorder)

n      לפחות ארבע אפיזודות בשנה

n      לפעמים מתפתחת לאחר מספר שנים של הפרעה דו-קוטבית "רגילה"

n      שכיחה יותר בנשים

n      שכיחות גבוהה של הפרעות בפעילות בלוטת התריס

n      יתכן שטיפול בנוגדי דיכאון ללא מייצבי מצב-רוח מסייע להופעת מצב קשה זה

 

 

הספקטרום הדו-קוטבי

n      כיום מקובל לדבר על "הספקטרום הדו-קוטבי"

n      מושג זה מבטא את העובדה ש"דו-קוטביות" הינה תכונה ממדית של מצב רוח, ויכולה להופיע בצורות רבות

n      הספקטרום הדו-קוטבי כולל יותר גוונים של הפרעות מן הכתוב ב DSM-IV

n      יש הכוללים בו גם הפרעת אישיות גבולית

n      ואמנם תרופות היעילות בהפרעות דו-קוטביות  (SSRI’s, ליתיום, ותרופות אנטי-אפילפטיות) מסייעות לטיפול בהפרעת אישיות גבולית

n      יתכן שאנשים יצירתיים רבים נמצאים היכן-שהוא על הספקטרום הדו-קוטבי, ואין ספק שהפרעות במצב הרוח שכיחות ביותר בקרב אמנים מכל הסוגים

אפידמיולוגיה של הפרעה דו-קוטבית

n      Lifetime prevalence (adults)

        Bipolar I:                                        0.8-1.6%            

        Bipolar II:                                       0.5-5.5%

        (Both may be underestimates)

n      Age of onset

        Mean age:                                     21 years

        Peak age:                                     15-19 years

n      Gender

           :Bipolar I                                     male = female

          :Bipolar II                                     female > male

n      אם מביאים בחשבון את "הספקטרום הדו-קוטבי", שכיחות ההפרעה גבוהה בהרבה

n      מכל ההפרעות הפסיכיאטריות, זו ההפרעה עם המרכיב התורשתי החזק ביותר (עד 25% סיכוי לקרוב משפחה מדרגה ראשונה)

הפרעות דו-קוטביות
מלוות בבעיות חמורות

n      תיפקוד לקוי וקריירות הרוסות

n      גירושים וקושי ביצירת יחסים יציבים

n      תמותה מוגברת (פי 2.5-2 מהממוצע)

n      שכיחות גבוהה ביותר של התאבדות (19%)

n      התרוששות בשל חוסר שיקול-דעת

n      שימוש לרעה באלכוהול ובסמים

n      הטרגדיה היא שקיים טיפול יעיל ביותר בהפרעה דו-קוטבית, אלא שרבים מן הסובלים ממנה מסרבים לקבלו או שמקבלים טיפול    לא-יעיל ("נפש לא שקטה")

 

ממה נגרמת הפרעה דו-קוטבית?

n      הידע שלנו עדיין בחיתוליו, וזהו תחום בו מתרחש מחקר אינטנסיבי ופורה

n      הסברים פסיכולוגיים

        חוסר יציבות בדימוי העצמי

        חוסר אינטגרציה של ייצוגים של העצמי והעולם

        זיכרון תלוי-מצב (state-dependent memory)

        "הגנות מאניות", "הבריחה אל המאניה"

n      הסברים ביולוגיים

        פעילות-יתר וחוסר יציבות בנתיבים עצביים במערכת הלימבית השולטים על מצב הרוח – עשוי להסביר את יעילות הטיפול בליתיום

        תיאוריית "הגחלים הלוחשות" של רוברט פוסט (Post) – עשוייה להסביר את יעילות הטיפול בתרופות אנטי-אפילפטיות

        חוסר-איזון בשליטה המיספרית על מצב הרוח ("ההמיספרה השמאלית שמחה והימנית עצובה")

תרופות לטיפול בהפרעות דו-קוטביות
(Bipolar spectrum disorders)

n      הפרעה דו-קוטבית "קלאסית" (Bipolar I disorder), שקיימות בה אפיזדות דיכאוניות ממושכות המתחלפות עם אפיזודות מאניות ממושכות, היא נדירה יחסית

n      שכיחות הרבה יותר הפרעות במצב הרוח שבהן יש מעברים חדים ומהירים מדיכאון לאופוריה או רוגזנות, וכן מצבים מעורבים (mixed states)

n      כולנו רוצים להיות בהיפומאניה

n      לצערנו, אצל רוב בני האדם זהו מצב נעים אך לא יציב

n      התרופות היעילות לטיפול בהפרעה דו-קוטבית יעילות גם לטיפול בהתקפי זעם ובאימפולסיביות (שוב, גישה ממדית עדיפה על פני גישה קטגורית)

תרופות לטיפול בהפרעות דו-קוטביות
(Bipolar spectrum disorders)

n      ליתיום: התגלה במקרה.  השפעתו הוכרה באיחור על ידי הממסד הפסיכיאטרי.  יעיל גם במקרים  של דיכאון "טהור" שבהם התגובה לנוגדי דיכאון היתה חלקית, ויש לו יעילות במניעת התאבדות.

n      תרופות אנטי-אפילפטיות: מתבססות על היפותזת ה- kindling של רוברט פוסט (Post).  כוללות את התרופות דפלפט וטגרטול המאושרות לשימוש בארץ אך כרוכות בהרבה תופעות לוואי, וכן את התרופות החדשות (והיקרות) למיקטל וטופמקס שיש להן פחות תופעות לוואי

 

ליתיום

n      ליתיום הוא תרופה יעילה ביותר שזכתה לדימוי גרוע בארץ

n      ליתיום יעיל גם לטיפול בדיכאון "טהור" שאינו מגיב היטב לנוגדי דיכאון, והוא התרופה היחידה שהוכחה כיעילה למניעת התאבדות

n      יש לו תופעות-לוואי רבות (יובש בפה, רעד, ריבוי שתן, פגיעה בפעילות בלוטת התריס ועוד) אך כולן הפיכות, ותלויות ברמת הליתיום בדם

n      היכולת לעקוב אחרי רמת הליתיום בדם משפרת את הטיפול ומקטינה שכיחות תופעות לוואי

n      לעיתים קרובות ניתן למצוא מינון ליתיום שבו תופעות הלוואי נסבלות ונשמרת היעילות

n      ליתיום מסוכן מאוד במינון-יתר. למרבה המזל ממעטים להשתמש בו בניסיונות אובדניים

תרופות אנטי-אפילפטיות

n      התיאוריות הביולוגיות המקובלות כיום להפרעה        דו-קוטבית מתמקדות באי-יציבות של אזורים במערכת הלימבית שבעומק המוח, השולטים על מצבי רוח

n      תיאורית ה-kindling המבוססת על מחקרים בחיות משייכת את אי-היציבות של מצבי הרוח לפעילות עצבית לא-מבוקרת באזורים אלה

n      לכן תרופות היעילות לטיפול באפילפסיה יעילות גם לטיפול בהפרעה דו-קוטבית

n      נראה שליתיום יעיל יותר לטיפול בהפרעה דו-קוטבית "קלאסית", בעוד  שתרופות אנטי-אפילפטיות יעילות לטיפול במצבים מעורבים ובהפרעות עם מחזוריות מואצת

דיכאון דו-קוטבי (Bipolar Depression)

n      דיכאון דו-קוטבי הוא מצב שכיח וקשה הכרוך בתמותה משמעותית. למיקטל (Lamictal) אושרה ב-2003 על-ידי          ה-FDA לטיפול בדיכאון דו-קוטבי

n      דיכאון דו-קוטבי מתאפיין לעיתים קרובות באכילת-יתר ובעודף שינה, כלומר בתסמינים "אטיפיים" של דיכאון

n      דיכאון דו-קוטבי הוא אתגר טיפולי מורכב, והוא כרוך בסיכון גבוה להתאבדות

n      הצירוף של דיכאון ואנרגיה רבה מגביר את סכנת ההתאבדות.  לכן יש לעקוב אחרי המטופל בקפדנות, בייחוד כאשר הוא מתחיל להגיב לטיפול. זו גם הסיבה שאפיזודות מעורבות מסוכנות כל כך

n      קיימת סכנה של התפרצות מאניה בעקבות טיפול בנוגדי דיכאון באנשים הסובלים מדיכאון דו-קוטבי, וסכנה זו קטנה אם נעשה טיפול משולב במיצב מצב-רוח ביחד עם נוגד הדיכאון

הטיפול במאניה

n      מאניה חריפה היא תופעה מרשימה ובלתי-נשכחת

n      בטיפול במאניה חריפה נעזרים לעיתים קרובות בתרופות אנטי-פסיכוטיות, גם כאשר לא קיימת פסיכוזה

n      מטופלים רבים מתגעגעים למאניה שלהם, וכמעט כולם (וכולנו) מתגעגעים למצבים היפומאניים

n      הטיפול הטוב ביותר הוא מניעה.  לכן לשאלת שיתוף הפעולה של המטופל יש חשיבות מכרעת לגבי הפרוגנוזה, ויש להשקיע מאמץ רב בהדרכה ובמתן אינפורמציה על ההפרעה

n      לסיכום: הפרעה דו-קוטבית היא הפרעה חמורה ומסוכנת שקיים לה טיפול טוב למדי, טיפול העשוי לשפר בהרבה את איכות החיים ולעיתים קרובות גם להציל חיים

בחזרה לרב מנחם:

n      טלפון בשעה 02:00 בלילה: שוד על אם הדרך, מרדף, ומעצר

n      אשפוז, בתחילתו כפוי, וטיפול בליתיום

n      איזון, חזרה לחיים תקינים ותפקוד טוב בקהילה

n      בושה גדולה במה שקרה וגעגועים להיפומאניה

n      הפסקה פתאומית וחד-צדדית של הליתיום

n      שקיעה לדיכאון קשה ועמיד

n      כישלון טיפולים תרופתיים ופגיעה תפקודית קשה מאוד מביאים להפנייה לטיפול בנזע חשמלי (ECT)

n      אחרי השיחרור: מה יהיה עכשיו?

n      חשיבותה המכרעת של הברית הטיפולית (therapeutic alliance)

תיאור מקרה – תמר והאוטובוס

         עובדת במשרד פרסום בת 28, נשואה ואם לילד בן שנה

         ללא היסטוריה קודמת של בעיות נפשיות פרט להתקף חרדה אחד, בזמן צלילה לילית בחוף סיני ארבע שנים קודם לכן

         הופעה פתאומית של התקפי חרדה, שהופיעו תחילה בזמן נסיעה באוטובוס וגרמו לפניה לחדר מיון

         למרות תובנה שמורה ששום דבר רע לא עומד לקרות לה, בזמן התקפי החרדה חשה שעומדת למות

         בהדרגה הופיעה הימנעות מנסיעה באוטובוסים ולאחר מכן הימנעות מיציאה מחוץ לבית כשאינה מלווה על ידי "אדם בטוח" – בעלה או אימה

         האבחנה: הפרעת פאניקה עם אגורפוביה                         (Panic Disorder with Agoraphobia, 300.21)

         הבוקר שבו התחיל הכול היה רגיל לגמרי.  דורון נסע לעבודתו בשעה שבע, ותמר האכילה את עופר ולקחה אותו בעגלה למשפחתון שברחוב הסמוך.  בדרך משם למשרד, באוטובוס הצפוף, חשה פתאום לחץ בחזה.  תחילה חשבה שהתיק שלה, שהיה מונח על ברכיה, לוחץ לה על הסרעפת, והניחה אותו על הרצפה.  אבל הלחץ רק התגבר ועמו הופיעה גם תחושת מחנק.  תמר ניסתה לנשום עמוק, אבל לא הצליחה.  היא חשה סחרחורת, כאילו אין טיפת אוויר בכל האוטובוס, ונלחמה נואשות בחלון האוטובוס בניסיון שווא לפתוח אותו.  היא החלה להזיע באוטובוס הממוזג.  קרבתם של עשרות אנשים, העומדים צפופים לידה ונושמים את מעט האוויר שנשאר, היתה קשה מנשוא.  היא חשה את המוות מתקרב אליה שוב.  אולי מחבל מתאבד עומד לפוצץ את האוטובוס.  הלחץ בחזה גבר.  אולי זה התקף לב.  היא תיחנק ותיפול לארץ ללא רוח חיים. 

         היא הרגישה שהיא חייבת לרדת מיד מן האוטובוס ולחצה חמש פעמים על הכפתור.  שום דבר לא קרה.  האוטובוס עדיין היה רחוק מן התחנה הבאה.  שכנה לספסל, גבר בגיל העמידה, הביט בה בתימהון.  היא לא היתה מסוגלת לשאת את מבטו, הרגישה שהיא נחנקת מול עיניו.  היא קמה ממקומה וכשלה לכיוון הדלת, דוחפת בעיוורון כל מי שעמד בדרכה.  הדלת היתה סגורה.  היא החלה להלום בה באגרופיה.  "מה יש, גברת?  תירגעי.  מה יש לך?"  היא רצתה לענות, אבל האוויר אזל מגרונה והיא הלמה בדלת עוד ועוד.  הרגישה שהיא טובעת, שהאוטובוס מלא במים החונקים אותה.  מול עיניה חלפו החנויות שלאורך רחוב אבן גבירול.  הן נראו לה באותו רגע רחוקות יותר מן הירח.  היא נזכרה בצלילה הלילית לפני שנים רבות וחרדתה הפכה לצרחת אימה פנימית שהדהדה בתוך ראשה.  בקושי שמעה את המילים "נהג, תעצור, יש כאן אישה מתעלפת," שנאמרו בקול גברי גס, ומיד התמוטטה וצנחה אל הרצפה המלוכלכת.

מתי חרדה נורמלית
הופכת להפרעת חרדה?

         כאשר היא חמורה במיוחד

         כאשר היא מופיעה לעיתים קרובות, נמשכת הרבה זמן כל פעם, או הופכת לכרונית

         כאשר היא משתקת את הסובל ממנה, או שהוא חש שמאבד שליטה

         כאשר היא גורמת סבל רב והסובל ממנה מבקש טיפול

         כאשר הסובל מתחיל להימנע מסיטואציות המגבירות את החרדה

“…Our Dream of Safety
Has to Disappear”

W.H. Auden, Leap Before You Look

         מבחינה פסיכולוגית, אנשים הסובלים מהפרעות חרדה מחפשים ביטחון מוחלט – הם רוצים להיות בטוחים ששום דבר רע לא לא יקרה להם

         ברגע שאדם דורש וודאות מוחלטת על מנת שיוכל להמשיך לתפקד – הוא סובל מבעיה נפשית

         אין ולא ייתכן בחיים ביטחון מוחלט

         הביטחון של קוהלת: הדבר היחיד הבטוח בחיים היא הוודאות שכולנו נמות

         האתגר של כולנו (וכך המליץ גם החכם מכל אדם) הוא לחיות חיים מלאים ומספקים בצל האיומים והמוות, ולא לנסות להכחישם

הפרעות חרדה

         DSM-IV מגדיר שש הפרעות חרדה :

        הפרעת התקפי חרדה (Panic disorder)

        הפרעת חרדה כללית                                                    (Generalized Anxiety disorder)

        פוביה ספציפית (Specific Phobia)

        חרדה חברתית (Social Anxiety disorder)

        הפרעת דחק פוסט-טראומטית                                   (Posttraumatic stress disorder)

        הפרעה טורדנית-כפייתית                                  (Obsessive-compulsive disorder)

הפרעות חרדה

         למרות שהן כלולות בקבוצה אבחנתית אחת, יש סיבות לחשוב שקיימים יחסי קירבה שונים בין ההפרעות השונות: הפרעת פאניקה, פוביה ספציפית, חרדה חברתית וחרדה כללית נראות כמשתייכות לקבוצה אחת

         הפרעה טורדנית-כפייתית והפרעת דחק פוסט-טראומטית נראות כשונות מן השאר, וכן שונות    זו מזו

הפרעות חרדה הן הפרעות שכיחות:
Lifetime Prevalence of DSM-III-R
Major Psychiatric Disorders
NCS Data

Mood Disorders

Major depressive episode                                  17.1

Dysthymia                                                             6.4

Manic episode                                                     1.6

Anxiety Disorders

Social phobia                                                       13.3

Simple phobia                                                      11.3

PTSD                                                                    7.8

Agoraphobia without panic                                 5.3

GAD                                                                      5.1

Panic disorder                                                      3.5

Substance Use Disorders

Alcohol abuse/dependence                                23.5

Drug abuse/dependence                                    11.9

סימנים ותסמינים של הפרעות חרדה

ניתן להגדיר הפרעת חרדה כמצב המתאפיין בתסמינים גופניים ונפשיים:

         גופניים:

         נדודי שינה

         רעד בגוף

         כאבי ראש, כאבי גב, שרירים תפוסים

         תסמינים לא-נעימים של עוררות-יתר של המערכת הסימפטטית

         נפשיים:

         עודף פחד, אימה, דאגה

         עצבנות ואי-שקט

         רוגזנות

         רגישות-יתר לרעשים ותגובתיות מוגזמת לגירויים מפתיעים

אבחנה מבדלת של הפרעות חרדה

         בעיות נפשיות (שכיח):

         דיכאון רוגש או דיכאון+חרדה

         מצב היפומאני

         הפרעת קשב התפתחותית           (ADHD)

         הפרעות אישיות קשות

         היפוכונדריה או הפרעות סומטופורמיות אחרות

         הפרעות הסתגלות

         הפרעת שינה ראשונית

         שימוש לרעה בסמים ותסמונות גמילה מאלכוהול, תרופות הרגעה, קפאין, אמפטמינים, ועוד

         בעיות רפואיות (נדיר יחסית):

         הפרעות בקצב הלב

         מחלות ריאה חסימתיות

         פעילות-יתר של בלוטת התריס

         פעילות-יתר של בלוטת הפאראטירואיד

         היפוגליקמיה (ירידה ברמת הסוכר בדם)

         פיאוכרומציטומה (גידול המפריש אדרנלין)

         הפרעות באוזן הפנימית

         צניחת המסתם המיטראלי

התקף חרדה (Panic attack)

 

 

אבחנת DSM-IV-TR
של הפרעת פאניקה

         כמו אבחנות נוספות בדס"מ, גם אבחנה של הפרעת פאניקה מתבצעת בשני שלבים

         ראשית מאבחנים הימצאות של התקפי חרדה ו/או אגורפוביה

         אז מאבחנים את ההפרעה הספציפית

         כפי שנראה, יכול להיות התקף חרדה מלא לכל דבר ועניין, ועדיין לא תהיה אבחנה של הפרעה כלשהי, או שתהיה אבחנה של הפרעת חרדה אחרת

         מה שמאפיין הפרעת פאניקה הוא שהתקפי החרדה מופיעים בצורה בלתי צפויה, כלומר שאינם מוגבלים לסיטואציה מסויימת שניתן להימנע ממנה לחלוטין

אגורפוביה (Agoraphobia)
שימו לב: אגורפוביה כשלעצמה אינה הפרעה נפשית

         א. חרדה בדבר מקומות או מצבים שמהם מילוט יהיה קשה (או מביך), או שבהם עזרה עלולה להיות לא-זמינה במקרה שיתחולל התקף חרדה בלתי-צפוי או נסיבתי. פחדים אגורפוביים כוללים לרוב מצבים טיפוסיים כגון שהיה מחוץ לבית לבד, הימצאות בקהל גדול או עמידה בתור, שהיה על גשר, ונסיעה באוטובוס, רכבת או מכונית

         הערה: שקלו אבחנה של פוביה ספציפית אם ההימנעות מוגבלת לסיטואציה ספציפית אחת  או מספר קטן של סיטואציות, וחרדה חברתית אם ההימנעות מוגבלת לסיטואציות חברתיות

         ב. יש הימנעות מן הסיטואציות (למשל, הגבלה בנסיעות), או שהן נסבלות תוך מצוקה ניכרת, או חשש מהופעת התקף חרדה, או שדרושה נוכחותו של מלווה

         ג. החרדה או ההימנעות אינם מוסברים טוב יותר על ידי הפרעה נפשית אחרת כגון חרדה חברתית (הימנעות המוגבלת לסיטואציות חברתיות הנובעת מחשש מפני מצבים מביכים), פוביה ספציפית (הימנעות ממצב ספציפי כגון מעליות), הפרעה טורדנית-כפייתית (הימנעות מליכלוך אצל אדם עם אובססיות בדבר הדבקה), הפרעת דחק פוסט-טראומטית (הימנעות מגירויים הקשורים לגורם דחק חריף), או חרדת-נטישה (הימנעות מעזיבת הבית או עזיבת בני משפחה)

הפרעת פאניקה ללא אגורפוביה (300.01)

         א. גם (1) וגם (2):

        (1) התקפי חרדה חוזרים ובלתי-צפויים

        (2) אחרי לפחות אחד מן ההתקפים היה חודש אחד (או יותר) של אחד (או יותר) מן הבאים:

         (א) חשש מתמיד מפני הישנות ההתקפים

         (ב) דאגה בדבר ההשלכות של התקף או תוצאותיו (פחד מאיבוד שליטה, התקף לב, או "השתגעות")

         (ג) שינוי משמעותי בהתנהגות הקשור להתקפים

         ב. אין אגורפוביה

         ג. התקפי החרדה אינם נובעים מן התוצאות הפיזיולוגיות הישירות של סם או תרופה, או ממצב רפואי כללי

         ד. התקפי החרדה אינם מוסברים טוב יותר על ידי הפרעה נפשית אחרת כגון חרדה חברתית (הימנעות המוגבלת לסיטואציות חברתיות הנובעת מחשש מפני מצבים מביכים), פוביה ספציפית (הימנעות ממצב ספציפי כגון מעליות), הפרעה טורדנית-כפייתית (הימנעות מליכלוך אצל אדם עם אובססיות בדבר הדבקה), הפרעת דחק פוסט-טראומטית (הימנעות מגירויים הקשורים לגורם דחק חריף), או חרדת-נטישה (הימנעות מעזיבת הבית או עזיבת בני משפחה)

הפרעת פאניקה עם אגורפוביה (300.21)

         אותו דבר עם אגורפוביה

אגורפוביה ללא היסטוריה של

הפרעת פאניקה (300.21)

         א. קיימת אגורפוביה הקשורה לפחד מפני הופעת תסמינים דמויי התקף חרדה (למשל סחרחורת או שלשול)

         ב. מעולם לא התקיימו התנאים להפרעת פאניקה

         ג. התקפי החרדה אינם נובעים מן התוצאות הפיזיולוגיות הישירות של סם או תרופה, או ממצב רפואי כללי

         ד. אם יש מצב רפואי כללי, הרי שהפחד המתואר בקריטריון א' הוא בעליל גדול מן הפחד שבדרך כלל מלווה מצב זה

 

 

 

החוויה הסובייקטיבית
של חרדה – שאלות:

         מי לא היה חרד בנקודה כלשהי של חייו?

         איך "זה מרגיש" להיות חרד?

         האם יש יותר מחוויה אחת של חרדה?

         האם תחושות חרדה ניתנות ללמידה? האם הן ניתנות לשיכחה?

         האם חרדה היא סימפטום או סמן (signal anxiety)?

         האם תיתכן חרדה לא-מודעת?

         מה הקשר בין חרדה לנוירוזה?

         המחלוקת בין ויליאם ג'יימס לזיגמונד פרויד: האם המטייל בורח מן הדוב כי הוא מפחד, או שהוא מפחד משום שהוא בורח מן הדוב?

 

הטיפול בהפרעת פאניקה
(
Panic Disorder)

         הטיפול הנבחר בהפרעת פאניקה, כמו בכל הפרעות החרדה האחרות פרט להפרעת דחק פוסט-טראומטית כרונית, הוא טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) שיש לתת אותו לכל מי שמוכן ומסוגל לבצעו

         אהרון בק, דיוויד ברלו וחבריהם פיתחו פרוטוקולים יעילים ביותר לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי בהפרעת פאניקה ובהפרעות חרדה אחרות

         לדעתי, זהו התחום שבו תרומתה של הפסיכולוגיה הקוגניטיבית לפסיכותרפיה היא הגדולה ביותר

         הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי בהפרעת חרדה מתבצע לרוב בסדרה מובנית של 12 עד 20 פגישות, כאשר על המטופל לעשות שיעורי בית בין הפגישות

         הטיפול כולל שלושה אלמנטים שחלקם היחסי בכל פגישה משתנה עם התקדמות הטיפול:

         (1) לימוד טכניקות של הרפייה שרירית עמוקה (deep muscle relaxation), הרפייה הכוללת אלמנטים של מדיטציה מזרחית

         (2) טיפול קוגניטיבי – זיהוי סכמות לא-אדפטיביות והיגיון שגוי ("אם יהיה לי התקף, אני עלולה למות") והדרכת המטופל במציאת סכמות אלטרנטיבות

         (3) טיפול התנהגותי – חשיפה הדרגתית ומניעת תגובה        (exposure and response prevention). זהו טיפול התנהגותי קלאסי, הנעשה כיום בצורה מדורגת ובשליטה מלאה של המטופל, ומתבסס על עקרונות של הכחדת התנייה

הטיפול התרופתי בהפרעת פאניקה
(
Panic Disorder)

         כאמור, הטיפול הנבחר בהפרעות חרדה בכלל ובהפרעת פאניקה בפרט הוא טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT)

         הטיפול התרופתי מיועד רק למי שאינו יכול או אינו רוצה לקבל טיפול בCBT

         במציאות, מטופלים רבים אינם רוצים או אינם מסוגלים לעבור טיפול קוגניטיבי-התנהגותי מלא בהפרעת החרדה שלהם, והם יופנו או שיפנו בעצמם לטיפול תרופתי

         התרופות המקובלות (עפ"י הסדר בו הן ניתנות כיום): (1) SSRI’s, (2) BZ’s, (3) TCA’s, (4) MAOI’s

         במקרים קשים ניתן טיפול משולב של תרופות ו-CBT

         במקרים של הופעה ראשונה של התקפי חרדה יש חשיבות לטיפול מוקדם ויעיל, (כולל בתרופות אם יש צורך בהן) כדי למנוע התפתחות אגורפוביה, שהיא צרה צרורה

הטיפול התרופתי
בהפרעת פאניקה

         כל הטיפולים יעילים בערך ב 70%

         SSRI’s הם תרופת הבחירה, אך יש סיכוי מסוים לנשירה מן הטיפול, בייחוד אם מעלים את המינון מהר מדי ("לטוס לאט מאוד ונמוך מאוד...")

         בנזודיאזפינים – נסבלים היטב, מעטים מאוד נושרים, אך לפעמים קשה להפסיק התרופה

         תרופות טריציקליות – אחוזי נשירה גבוהים

         MAOI’s – תרופות יעילות, אחוזי נשירה נמוכים, אך כרוכות בתופעות לוואי מסוכנות

* חלק מתסמיני החרדה הגופניים וחלק מן התסמינים הנפשיים נגרמים על-ידי הפעלה של נתיב נוראדרנרגי העולה מן ה locus coeruleus שבגזע המוח אל שאר המוח. עם זאת, תרופות החוסמות פעילות של נוראדרנלין אינן יעילות במיוחד לטיפול בחרדה. יוצאת מן הכלל היא חרדת קהל, סוג אחד של חרדה חברתית

* כנראה שהסיבה לכך היא העובדה ש"המפסק הראשי" של תגובות פחד וחרדה במוח אינו ה locus coeruleus כי אם גרעיני האמיגדלה, והם משתמשים בכמה מתווכים עצביים שונים ומקושרים לאתרים רבים במוח החדש ובגזע המוח

FFF

הזעה    

רעד

אישונים מורחבים

תחושת חרדה

דופק מואץ

נובע מ

locus coerleus

מגמות בטיפול התרופתי בחרדה

 

         חלק מהפרעות החרדה מגיבות היטב לטיפול תרופתי (הפרעת התקפי חרדה, חרדה חברתית)

         בהפרעות חרדה אחרות הטיפול התרופתי הוא בעל יעילות משתנה (הפרעה טורדנית-כפייתית)

         ובאחרות הוא בלתי-מספק בעליל (הפרעת דחק פוסט-טראומטית, פוביה ספציפית)

         כנראה שהבדלים אלה משקפים הבדלים במנגנונים המוחיים של ההפרעות

         בשנים האחרונות קיים מעבר הדרגתי משימוש ב"תרופות הרגעה" לשימוש בתרופות ממשפחת הפרוזק (SSRI’s) בטיפול בהפרעות חרדה

         למעבר הזה יש השלכות רפואיות וחברתיות חשובות

תרופות לטיפול בחרדה

         SSRI’s: היתרון הגדול שלהן הוא שאינן גורמות לתלות ואינן גורמות לטשטוש או נמנום

         כמו כן, השימוש בהן עדיף משום שהן מטפלות בדיכאון שלעיתים קרובות קיים ביחד עם החרדה, בצורה סמויה או גלויה

         עם זאת, יש להן כמה חסרונות:

        אינן משפיעות מיד (לפעמים דרושים שלושה-ארבעה שבועות, וזה נראה כנצח לאדם הסובל)

        לא יעילות בשימוש חד-פעמי או אפיזודי

        לא תמיד מקנות הגנה מוחלטת מפני החרדה

         "תרופות הרגעה": בעבר נעשה שימוש בברביטורטים        (Barbiturates) ובתרופות מסוכנות אחרות.  תרופות אלו, בנוסף לכך שגרמו לתלות ולפעמים להתמכרות, היו כרוכות בסכנת מוות במקרה של מינון-יתר.  נקודה זו חשובה משום ש"תרופות הרגעה" היו ונותרו הפופולריות ביותר בניסיונות התאבדות

         כיום נעשה שימוש ב-בנזודיאזפינים (Benzodiazepines) לטיפול בחרדה.  תרופות ההרגעה הישנות נעלמו מארון התרופות, וטוב שכך.

         לעיתים קרובות מתחילים טיפול משולב בבנזודיאזפינים    ו-SSRI ומפסיקים את הבנזודיאזפין כשה-SSRI מתחיל להשפיע

בנזודיאזפינים (Benzodiazepines)

         התרופה הראשונה היתה וליום (Valium).  אליה הצטרפו לוריוון, קסנקס, קלונקס, בונדורמין, היפנודורם ועוד

         התרופות נבדלות זו מזו במהירות הספיגה למוח ובזמן מחצית-החיים, אך דומות מאוד באפקט הפרמקודינמי שלהן

         מצוינות, כמעט אידיאליות בשימוש אפיזודי (למשל לטיפול בפחד מטיסות)

         יעילות גם למניעה/הפסקה של התקפים אפילפטיים

         תלות היא תופעת לוואי וודאית ולעיתים קרובות בעייתית בשימוש כרוני. התמכרות היא תופעה נדירה

         בנזודיאזפינים עם פעילות גבוהה (קסנקס, קלונקס, לוריוון) עדיפים על בנזודיאזפינים עם פעילות נמוכה (וליום, ואבן, סרביום) לטיפול בהתקפי חרדה

בנזודיאזפינים (Benzodiazepines)

         הבנזודיאזפינים בטוחים במינון-יתר (יחס MLC/MEC גבוה)

         ניתן להשתלט על כל חרדה בעזרת מספיק בנזודיאזפין

         השאלה היא המינון ותופעות הלוואי (טשטוש ושינה)

         כל הבנזודיאזפינים יעילים גם כתרופות שינה, אך מומלץ להשתמש בהם לתקופות קצרות בלבד כדי שלא תתפתח תלות

         אם יש צורך בתרופת שינה כרונית, מוטב להשתמש בתרופות החדשות סטילנוקס (zolpidem) וסונטה (zaleplon), הדומות לבנזודיאזפינים אך אינן גורמות לתלות

         הבנזודיאזפינים נקשרים לקולטנים ל- GABA, שהוא המתווך העצבי האינהיביטורי העיקרי במוח, ומגבירים את פעילות הקולטן

ההבדל בין תלות להתמכרות

         התמכרות (addiction) היא תופעה פסיכולוגית מורכבת הכוללת אלמנטים התנהגותיים רבים

         תלות (dependence)היא תופעה פיזיולוגית הכוללת שני אלמנטים:

        (1) סבילות (tolerance), כלומר צורך במינון עולה על מנת להשיג את אותו אפקט פיזיולוגי.  תופעה זו קיימת בנרקוטיקה אך בדרך כלל לא בבנזודיאזפינים

        (2) סינדרום גמילה (withdrawal), כלומר שיבת התסמינים המקוריים ואפילו החמרה שלהם במקרה של הפסקה פתאומית של הסם או התרופה.  תופעה זו, שהיא תמיד לא נעימה, קיימת בבנזודיאזפינים ועלולה להיות מסוכנת

תלות והתמכרות

         כל הסמים גורמים להתמכרות, אך רק חלקם גורמים לתלות

         הטיפול בתלות הוא קל יחסית, ומתבסס על הפחתה הדרגתית ואיטית של המינון

         הטיפול בהתמכרות הוא קשה ולא תמיד מצליח (עישון סיגריות...)

         כאמור, בנזודיאזפינים גורמים בעיקר לתלות

         תלות בבנזודיאזפינים עלולה להתפתח רק אחרי שימוש יום-יומי של כמה שבועות רצופים, ולא אחרי שימוש אפיזודי של פעמיים או שלוש פעמים בשבוע

         ככל שמהירות הספיגה של הבנזודיאזפין למוח גבוהה יותר וזמן מחצית-החיים שלו קצר יותר, גדלים הסיכויים לתלות

         לכן, למשל, עדיף טיפול כרוני בקלונקס (נספג תוך שעתיים, זמן מחצית-חיים = 10 שעות) על טיפול כרוני בקסנקס (נספג תוך חצי שעה, זמן מחצית-חיים = 4 שעות)

בנזודיאזפינים והקולטן ל-GABA

         כ-20% מתאי העצב במוח משתמשים ב-GABA                (Gamma Amino Butyric Acid) כמתווך עצבי

         התחברות של GABA לקולטנים בתא העצב האחר-סינאפטי פותחת תעלה ליון הכלוריד ומקטינה בכך את הסיכוי שתא זה "יירה", כלומר ישחרר פוטנציאל פעולה

         לכן GABA הוא מתווך עצבי אינהיביטורי (מעכב) במוח

         בנזודיאזפינים מגבירים את הפעילות של GABA על הקולטן

 

בחזרה לתמר

         הומלץ לתמר להשתדל להימנע מטיפול תרופתי ולנסות טיפול קוגניטיבי-התנהגותי

         טיפלתי בה ב CBT על פי דיוויד ברלו (Barlow)

         בפגישה הראשונות – הסבר פיזיולוגי והדרכה

         בפגישה השנייה – לימוד הרפייה שרירית עמוקה    (deep muscle relaxation) ומתן טייפ לתירגול בבית

         בפגישות הבאות – תחילת עבודה קוגניטיבית (אמונות מסולפות, שגיאות בהיגיון) ועידוד מתן אלטרנטיבות; המשך שיעורי בית

         בפגישה החמישית – תחילת דמיון מודרך על נסיעה באוטובוס

         בפגישה השמינית – תחילת חשיפה בשדה                  (in vivo exposure), תחילה בחניון "דן", עם תרגול של הרפייה בשדה

         מסע בשניים בעקבות השהיד: תור וטייל ברחבי        תל-אביב (שוב, אין ולא ייתכן ביטחון מוחלט)

         קשיים בנסיעה עצמאית באוטובוס – הדילמה של "האדם הבטוח"

         רעש פתיחת הדלת כגרוי פחד מותנה – הכחדה ממוקדת

         נסיעה עצמאית, התגברות על ההפרעה, מעבר לטיפול דינמי, הצורך ב"אימון ריענון"

למען הסר ספק...

         "ועוד אנו מוסרים מודעא לפניכם רבותינו. שכל מחשבה רעה והרהור רע ורעותא דליבא. אם יעלה בלבנו ומוחנו ובפרט בעת התפילה. ותלמוד תורה. באיזה צד ואופן שאינו לכבוד ורצון הבורא יתברך. מעכשיו אנחנו מבטלים אותן מחשבות והרהורים רעים ורעותא דליבא שהם נגד רצון קודשא בריך הוא ושכינתיה. ביטול גמור כחרס הנשבר. ומכל שכן אם נדבר איזה דיבור רע ואסור מעכשיו יהיו הכול בטלים ומבוטלים. ועתה אנו מבארים ומפרשים באר היטב. ואנו מגלים דעתנו ורצוננו בכל ליבנו כי רצוננו ומאוויינו וכוונתנו לעבוד את בוראנו... וכל מחשבה ומעשה שהם נגד רצונו יתברך. מעכשיו בטלים ומבוטלים כי הם מצד יצר הרע והכול הבל. באופן שכל עבודתנו לבורא יתברך במחשבה ודיבור ומעשה הכול הוא לעשות נחת רוח לפניו דווקא בלי שום פנייה כלל ועיקר...

                                    מתוך סדר התרת נדרים מסידור "שערי תפילה"

         האם חשבתי משהו שאסור לי לחשוב?

         האם הדלת נעולה?

         האם כיביתי את האור?

         האם הידיים שלי נקיות?

         הספק מטריד, ומחשבות טורדניות קלות הן נורמליות

         יש עיסוקים שבהם כפייתיות קלה היא מועילה ואפילו הכרחית

         ההבדל שבין כפייתיות נורמלית לפתולוגית הוא כמותי ולא איכותי: התדירות והעוצמה של הטורדנות, מידת המצוקה שגורמות הטורדנויות וההתנהגויות הכפייתיות, ומידת ההתנגדות להן

         כמו בשאר הפרעות החרדה, השאיפה לביטחון מוחלט  הקיימת בהפרעת טורדנות-כפייתיות היא לב הבעיה

         בריאות נפשית היא היכולת לחיות עם הספק

         "מי שמתנקה כל הזמן הוא הכי מלוכלך"

אבחנת DSM-IV-TR
של הפרעת טורדנות-כפייתיות (
300.3)

         א. טורדנות ו/או כפייתיות:

         טורדנות כמוגדר ע"י (1), (2), (3), ו-(4):

         (1) מחשבות, דחפים או דימויים חוזרים ומתמידים הנחווים, בשלב כלשהו של ההפרעה, כחודרניים ולא-תואמים, וגורמים לחרדה או מצוקה ניכרות

         (2) המחשבות, הדחפים או הדימויים אינם רק דאגת-יתר בקשר לבעיות אמיתיות מן החיים

         (3) האדם מנסה להתעלם מן המחשבות, הדחפים או הדימויים הללו, להימנע מלחשוב אותם, או מנסה לנטרל אותם על ידי מחשבה אחרת או פעולה

         (4) האדם מכיר בכך שהמחשבות, הדחפים או הדימויים הטורדניים הם יצירי מחשבתו (ואינם מושרים מבחוץ, כמו בהחדרת מחשבות)

אבחנת DSM-IV-TR
של הפרעת טורדנות-כפייתיות

         א. (המשך) כפייתיות כמוגדר ע"י (1) ו-(2):

         (1) התנהגויות חוזרות (למשל רחיצת ידיים, סידור, בדיקה) או פעולות מחשבתיות (למשל תפילה, ספירה, או חזרה על מילים במחשבה) שהאדם מרגיש שנדחף לבצע כתגובה לטורדנות, או בהתאם לחוקים החייבים להיות מיושמים באופן נוקשה

         (2) ההתנהגויות או הפעולות המחשבתיות מכוונות למנוע או להקטין מצוקה או למנוע אירוע או סיטואציה מפחידה; עם זאת, ההתנהגויות או הפעולות המחשבתיות הללו אינן קשורות בצורה ריאליסטית למה שהן אמורות לנטרל או למנוע, או שהן מוגזמות בעליל

         ב. בנקודה כלשהי במהלך ההפרעה, האדם הכיר בכך שהטורדנות או הכפייתיות הן מוגזמות או לא-סבירות (שימו לב: זה אינו אמור לגבי ילדים)

         ג. הטורדנות או הכפייתיות גורמות למצוקה ניכרת, גוזלות זמן רב (יותר משעה אחת ביום) או משבשות בצורה משמעותית את שיגרת יומו של האדם, את פעילותו המקצועית, האקדמית או החברתית, או את מערכות היחסים שלו

         ד. אם קיימת הפרעה נוספת על ציר I, תוכן הטורדנות והכפייתיות אינו מוגבל אליה (למשל, הרהורים מתמידים על מזון בהפרעת אכילה, תלישת שערות בטריכוטילומניה, דאגה למראה חיצוני בהפרעת גוף דיסמורפית, הרהורים על סמים בנוכחות הפרעת שימוש-לרעה בחומרים, הרהורים על כך שחולה במחלה קשה בנוכחות היפוכונדריה, הרהורים על דחפים מיניים או פנטזיות מיניות בנוכחות פרפיליה, או הרהורי-אשמה בנוכחות דיכאון קשה)

 

         ה. ההפרעה אינה נגרמת על ידי ההשפעה הפיזיולוגית הישירה של חומר (למשל סם או תרופה), או על ידי מצב רפואי כללי [;PANDASהמחול ע"ש סידנהאם,             Sydenham’s chorea]

 

         ציין אם: עם תובנה ירודה: אם, למשך רוב זמן האפיזודה הנוכחית, האדם אינו מכיר בכך שהטורדנות והכפייתיות הן מוגזמות או לא-סבירות

אפידמיולוגיה של
הפרעת טורדנות-כפייתיות (
OCD)

         בעבר נחשבה לנדירה ביותר ("0.05%")

         בעקבות ה-ECA מדובר בתפוצה שנתית של 1.6% ובתפוצה במהלך החיים של 2.5%

         מופיעה בדרך כלל בין הילדות המאוחרת לבגרות המוקדמת

         בדרך כלל כרונית, אך עוצמת התסמינים עולה ויורדת

         כנראה שהסיבה שההפרעה נחשבה לנדירה כל-כך היא שרוב הסובלים התביישו מאוד בבעייתם, ניסו להסתירה ו"חיו עם זה איכשהו"

         כיום יש טיפול יעיל בהפרעה, ובעקבותיו יש עניין לאבחן אותה, גם מצד המטפלים בה וגם מצד הסובלים ממנה

הפרעת טורדנות-כפייתיות:
Content of Primary Obsessions DSM-IV OCD Field Trial (n=425)

         Contamination                                                           37.8%

         Fear of harm                                                                          23.6%

         Symmetry                                                                               10.0%

         Somatic                                                                                              7.2%

         Religious                                                                                5.9%

         Sexual                                                                                                5.5%

         Hoarding                                                                                4.8%

         Unacceptable urges                                                 4.3%

         Miscellaneous                                                                       1.0%  

תחלואה נלווית
להפרעת טורדנות-כפייתיות
(n=100)

Diagnosis

 

Major depressive disorder

Specific phobia

Separation anxiety disorder

Social phobia

Eating disorder

Alcohol abuse (dependence)

Panic disorder

Tourette’s syndrome*

 

Current n=100

 

31%

7%

--

11%

8%

8%

6%

5%

Lifetime n=100

 

67%

22%

21%

18%

17%

14%

12%

7%

*כנראה ששיעור החולים ב-TS גבוה הרבה יותר, וכיום יש סיבות טובות

לחשוב ששתי ההפרעות קרובות זו לזו מבחינה נוירוביולוגית

תיאוריות פסיכולוגיות
בהפרעת טורדנות-כפייתיות

         על פי פרויד, טורדנות וכפייתיות הן סימניו של "קיבעון אנאלי" – מצב בו האדם תקוע בשלב הפסיכוסקסואלי של דחפים אסורים וניסיון לשליטה בהם

         שימוש במנגנוני הגנה של בידוד (isolation), התקה (displacement), תגובת היפוך (reaction formation),     ועשייה וביטול (doing and undoing) מאפיין, על פי התיאוריה הפסיכודינמית, את הסובלים מ-OCD

         השילוש הקדוש של פרויד: הסובלים מאובססיביות חסכנים בזמן, בכסף, ובצואה (דהיינו, הם גם קמצנים, גם נוקשים, וגם סובלים מעצירות)

         "מי שמתנקה כל הזמן הוא הכי מלוכלך" – אדם הסובל מהירהורי כפירה יגיב בתגובת היפוך, וירבה בתפילות ובטקסי ניקוי והיטהרות

         הדבר בולט בנצרות יותר מאשר ביהדות, כנראה משום שביהדות האפשרות לחטוא במחשבה קטנה הרבה יותר (ובמובן זה ההתעסקות בהתרת נדרים וכד' מייצגת כנראה השפעות אליליות ונוצריות על היהדות)

         כך או כך, התובנות הפרוידיאניות בדבר טרדנות וכפייתיות אינן מקובלות כיום כמודל הסברי ל-OCD בקרב רוב המומחים שבתחום

         עם זאת, יש להן חשיבות רבה בהבנת תכונת האופי של אובססיביות, ובהבנת הפסיכולוגיה של אנשים בעלי נטיות כפייתיות

         הדבר מדגים את המתח שבין אבחנות על ציר I (כגון הפרעת טורדנות-כפייתיות) ואבחנות על ציר II (כגון הפרעת אישיות טורדנית-כפייתית)

         המושג הפסיכואנליטי של נוירוזה עבר פירוק בDSM לאבחנות על ציר I ו-II

         במקרה של הפרעת טורדנות-כפייתיות (OCD) והפרעת אישיות טורדנית-כפייתית (OCPD), לחלוקה הזאת יש יתרונות רבים

         התיאוריה ההתנהגותית גורסת שההפרעה נובעת מתהליך       דו-שלבי של למידת הימנעות

         על פי תיאוריה זאת, גירויים נייטרליים נקשרים לגירויים מעוררי התנגדות בתהליך של התנייה קלאסית ונעשים אז למעוררי חרדה טורדנית (=אובססיה)

         בשלב השני לומד האדם לנטרל או לנתק את החרדה על ידי פעולה או מחשבה כפייתית (=קומפולסיה)

         לדוגמה: הרעיון המפחיד של הידבקות או הזדהמות נקשר לנגיעה בידית דלת או לחיצת יד

         בשלב הבא לומד האדם לנטרל או להינתק מן החרדה על ידי רחיצת ידיים

         ככל שתגבר החרדה מהידבקות תגבר הרחצה

תיאוריות נוירוביולוגיות
בהפרעת טורדנות-כפייתיות

         בעשרים השנים האחרונות הופיעו עדויות רבות לכך שOCD היא מחלת מוח

         כיום הבסיס הביולוגי לOCD הוא הידוע והמוכח ביותר מכל הפרעות החרדה

         התורשה של ההפרעה חזקה במיוחד אם מביאים בחשבון הפרעות נוספות מאותה "משפחה", כגון TS והפרעת גוף דיסמורפית

         מחקרי הדמייה תיפקודית, בייחוד PET, מצאו בסובלים              מOCD רמות גבוהות וחריגות של פעילות עצבית בגרעיני הבסיס    (striatum), ובייחוד בגרעין הזנבי (caudate nucleus)

         יש סיבה לחשוב שפעילות-יתר זאת נובעת מחוסר היכולת של  גרעיני הבסיס"לסנן" גירויים טורדניים המגיעים מן האונות הפרונטליות

         היעילות הגבוהה של SSRIs בטיפול בOCD רומזת על תפקיד המתווך העצבי סרוטונין בהפרעה

         מודל וטרינרי לOCD –  Acral Lick Disorder

         "פרוזק לסנופי" – כיום וטרינרים מרבים להשתמש בSSRIs לטיפול בכלבים וחתולים

         מחלות פנימיות ונוירולוגיות התוקפות את גרעיני הבסיס עלולות להתבטא בOCD: כוריאה ע"ש סידנהאם, PANDAS

         הטיפול בPANDAS אינו פרוזק ואינו CBT אלא אנטיביוטיקה

         מבחינה ביולוגית, הפחדים השכיחים בOCD (פחד מזיהום, הצורך בבדיקה חוזרת, הצורך בספירה) היו פעם בעלי יתרון אבולוציוני

         גם להפרעה "ביולוגית" ייתכן טיפול "נפשי"

 

הטיפול הנפשי
בהפרעת טורדנות-כפייתיות

         הטיפול הנבחר בהפרעת טורדנות-כפייתיות הוא טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT), עם דגש חזק על הטיפול ההתנהגותי

         פסיכותרפיה דינמית בדרך כלל חסרת ערך, למרות שלטורדנות יש לעיתים קרובות משמעות פנימית עמוקה

         CBT – לחזקי-עצבים בלבד... לב הטיפול הוא חשיפה ומניעת תגובה

         סאדיזם קל מצד המטפל עשוי בהחלט להוסיף ליעילות הטיפול

         לדעתי הטיפול ההתנהגותי ב-OCD הוא טיפול התנהגותי במיטבו, עם כל יתרונותיו וחסרונותיו

         "אם אין ייסורים אין כתר" – ויליאם פן

         דוגמה קלינית (Steketee & Foa, 1985): ג'ון, אחות בת 26, אינה עובדת משום שחייבת לרחוץ ידיים כמה שעות ביום ומתקלחת לפחות פעמיים ביום, כל פעם 45 דקות

         הנישואים הטריים שלה בסכנה

         פוחדת מזיהום ע"י צואת בעלי חיים ובני אדם, ומזיהום ע"י גוויות בעלי חיים דרוסים על הכביש, כולל זיהום עקיף

         בניית היררכיה של גירויים שליליים עם ציון מ-1 ל-100 על פי דרגת הגועל והדחף להתרחץ שהם מעוררים (צואת כלב=100, ידית חיצונית של שירותים ציבוריים=40, ידית פנימית=80)

         הדרכה בחשיפה מדורגת לגירויים אלה, תחילה בדימיון מודרך ובהמשך במציאות, על פי ההיררכיה שנבנתה

         חשיפות במהלך פגישות הטיפול, ובנוסף לכך שיעורי בית

         ביקורי בית שבהם עודד המטפל את ג'ון לגעת בחפצים "מזוהמים" ולזהם בידיים לא רחוצות מקומות "נקיים"

         החשיפה נמשכת עד שדירוג הגועל והדחף להתרחץ ירד בצורה משמעותית (50-40)

         פגישה עם חתול דרוס, מקל למזכרת...

         מניעת תגובה: לאחר השגת התחייבות לשת"פ מלא, משטר קפדני של אי-רחצה: איסור להתקלח במשך חמישה ימים

         לאחר סדרת  אי-רחצות כאלה, כולל כמה שבועות שבהם הותר לה לרחוץ ידיים רק פעמיים ביום, מעבר לשיגרה, ושאיפה לסיום הטיפול אחרי 15 פגישות

         השיגרה של ג'ון: מקלחת אחת, 10 דקות ביום, ושש רחצות ידיים ביממה

         אחרי 15 פגישות, דירוגי אי-נוחות נשארו גבוהים-יחסית (עד 70) ולכן הוחלט להוסיף כמה פגישות

         בפגישת מעקב אחרי 9 חודשים, ג'ון תיארה עצמה כ"80% יותר טוב"

         מצליחה לעבוד, היחסים בבית טובים הרבה יותר, אבל...

         ההפרעה לא נעלמה לחלוטין: היא עדיין מתמודדת עם חרדות לא-הגיוניות ופעם בשבוע או שבועיים נכנעת להן

         מבחינות רבות זהו המצב המיטבי שניתן להגיע אליו: גם בטיפול התנהגותי וגם בטיפול תרופתי, OCD אינה חולפת לחלוטין

הטיפול התרופתי
בהפרעת טורדנות-כפייתיות

         שיעור תגובת אינבו בהפרעת טורדנות-כפייתיות נמוך בצורה משמעותית משאר ההפרעות הפסיכיאטריות/פסיכולוגיות

         רוב המומחים סבורים שהדבר מלמד על אופייה ה"ביולוגי" של הפרעה זו

         טיפול התנהגותי הוא הטיפול היעיל ביותר ויש לנסותו אצל כל מטופל המוכן ומסוגל לו

         אנפרניל (clomipramine)  וSSRI’s  יעילים למדי

         לעיתים קרובות יש צורך במינונים גבוהים של התרופות, ועובר זמן רב יותר (כחודשיים) עד להשגת אפקט טיפולי

         במקרים קשים ייתכן שילוב של תרופות וטיפול התנהגותי

         נוסו תרופות נוספות ל SSRI’s, אך ללא תוצאות משביעות רצון      ("אם אין ייסורים אין כתר" – ויליאם פן)

טד בנדי

         רוצח סדרתי, אנס ורצח בשיטתיות    יותר מ 36 נשים צעירות, רובן סטודנטיות, הוצא להורג על הכסא החשמלי בפלורידה בשנת 1989

         האם הוא סבל מהפרעה נפשית?    אם כן, מה היא?

         אם הוא סבל מהפרעה נפשית, האם הוא אחראי למעשיו?

הפרעות אישיות
(
Personality Disorders)

         זהו הנושא, ובלי ספק גם המורכב והעמום ביותר בתחום הפסיכולוגיה האבנורמלית

         אבחנות של הפרעות אישות מופיעות ב DSM-IV-TR על ציר II, ולחלוקה בין ציר I ל II יש סיבות תיאורטיות ופוליטיות

         לחלוקה בין ציר I לציר II יש גם שורשים היסטוריים חשובים, הנוגעים למתח שבין הפסיכיאטרים האנליטיים לבין הפסיכיאטרים הקוגניטיביים והפסיכיאטרים הביולוגיים  בארצות הברית

         בתחילה דיברנו קצת על ציר II (תזכורת):

אבחנות על ציר II:

         עד כניסתו של DSM-III לשימוש, היו הפרעות על ציר II, שהיו קיימות גם ב DSM-I ו DSM-II, בלתי מהימנות בצורה שהפכה אותן לחסרות תועלת כמעט

         למרות זאת היו סיבות לשמור על הדיכוטומיה שבין אבחנות על ציר I לבין אבחנות על ציר II:

         מבחינה תיאורטית, המחשבה היתה שאישיות מהווה מעין "רקע" נפשי יציב המאפיין את האדם, ואינה תלויה בהפרעות החריפות שעל ציר I

         מבחינה פוליטית, הפרעות על ציר II נחשבו לנחלתם של הפסיכואנליטיקאים והמטפלים הדינמיים, בעוד שאבחנות על ציר I היו מטרות לטיפול התנהגותי, קוגניטיבי ותרופתי

ציר II:

         היום ברור ששתי הנקודות האחרונות (כלומר שאין קשר בין אבחנות על שני הצירים, ושהפרעות על ציר II אינן מגיבות לטיפולים פרט לטיפולים דינמיים, וגם זה בקושי) אינן נכונות:

         יש סיבות טובות לחשוב שקיים קשר (ובמקרים מסויימים גם רצף) בין הפרעות מסויימות על ציר I והפרעות אישיות על ציר II, למשל:

         סכיזופרניה והפרעת אישיות סכיזוטיפית (ואולי פרנואידית)

         הפרעה דו-קוטבית והפרעת אישיות גבולית

         חרדה חברתית (Social Phobia) והפרעת אישיות הימנעותית (Avoidant PD)

         בנוסף לכך, קיימים טיפולים קוגניטיביים ותרופתיים בעלי יעילות מוכחת לטיפול בתכונות אישיות ובהפרעות אישיות

ציר I וציר II

מצבים לעומת תכונות:

         למרות זאת, לחלוקה לציר I ו-II יש יתרונות חשובים, הקשורים בין השאר להמשגת בעיות נפשיות כתכונות (traits) או      כמצבים (states)

         המחשבה היא שהפרעות על ציר I הן מצבים העשויים לחלוף, כלומר, ציר I עונה על השאלה "מה יש לאדם הזה עכשיו? ממה הוא סובל?"

         לפי היגיון זה, הפרעות על ציר II הן תכונות אופי, כלומר, ציר II עונה על השאלה "מי הוא האדם הזה? איזה מין אדם הוא?"

         לחלוקה זו יש חשיבות רבה, והיא עשויה (או עלולה) להשפיע בין השאר על החלטות טיפוליות (דוגמה: הפרעת אישיות דיכאונית)

מזג, אופי, אישיות

(Temperament, Character, Personality)

         בניגוד להפרעות על ציר I המוגדרות על פי סימפטומים ובנויות על פי המודל הרפואי המקובל של "מחלה", הפרעות על ציר II מדברות על "אישיות"

                    מה זאת אישיות?

         לאישיות יש מרכיבים מולדים (nature) ומרכיבים נרכשים (nurture)

         כיום מקובל להגדיר אישיות כתערובת של מזג (מולד) ואופי (נרכש)

         (personality=temperament+character)

         במילים אחרות, לאישיותנו אחראים הגנים שלנו והעבר שלנו

         כיום ברור שזוהי הפשטת יתר, משום שהגנים והביוגרפיה קשורים זה לזה באינטראקציות מסובכות וחשובות, הנמשכות כל החיים

         דוגמה: ילד ביישן מלידה (Jerome Kagan)

מזג (Temperament)

         כבר לפני 1800 שנה תיאר הרופא קלאודיוס גלנוס את האישיות האנושית כתמהיל של תכונות ביולוגיות מולדות הנמצאות אצל כולנו במינונים משתנים

 

         המילה העברית "מזג", כמו בביטויים "מזג נוח", "רע מזג" וכו', מקורה כנראה ברעיון הזה של האישיות כמזיגה של תכונות שונות, כאילו היו נוזלים

 

         גלנוס באמת דיבר על נוזלים, כלומר על ארבע מרות: מרה שחורה   (melancholia), לבנה, אדומה וירוקה, שכל אחת מהן היא מעין קריקטורה מוקצנת ומרוכזת של תכונת אופי הקיימת אצל כולנו

         הרעיון של גלנוס אינו מקובל כיום בצורתו המקורית. עם זאת, התיאוריה שלו מתאימה לכמה תובנות מודרניות בתחום חקר האישיות:

         (1) הרעיון שהאישיות האנושית, לפחות בחלקה, מולדת ועוברת בתורשה, ואינה כולה תוצאה של סביבה וחינוך

         (2) הרעיון שהבדלים באישיות בין אנשים שונים הם כמותיים, ותלויים בחלקם במינון של משתנים ביולוגיים מסויימים

         (3) הרעיון שכל אישיות אנושית ניתנת להגדרה על ידי כמה ממדים

         (4) הרעיון שכל אחד מן המשתנים הביולוגיים קשור לממד אחר של האישיות, וכולם יחד הם הסך-הכול של האישיות

גורמים ביולוגיים באישיות

         בניגוד לשיטה המקובלת ב DSM-IV לאבחנת הפרעות אישיות, שהיא קטגורית, אין ספק שמודל מתאים יותר להגדרת אישיות והפרעות אישיות הוא מודל ממדי, בדומה למודל של גלנוס

         גם בתיאוריה הפסיכואנליטית, השמה דגש על השפעת הילדות (כלומר הסביבה והחינוך) על עיצוב האישיות, יש הכרה בכך שקיים מרכיב מולד, כלומר "ביולוגי" באישיות – מה שפרויד קרא לו "שאלת הבחירה בנוירוזה" (choice of neurosis)

         מחקרים בתאומים זהים שגודלו בנפרד מספקים הוכחות מרתקות לקיומם של גורמים גנטיים בעיצוב האישיות (סיפורם של ג'ים וג'ים)

         אחת התיאוריות הממדיות הביולוגיות המקובלות ביותר כיום לאבחנה של הפרעות אישיות היא זו של קלונינג'ר (Cloninger)

         קלונינג'ר הניח ששינויים בפעילות נוירוטרנסמיטורים שאותם היכרנו במשך הקורס קשורים לממדים שונים של האישיות

         נחזור לשיטתו בסוף, לאחר שנערוך היכרות עם ההפרעות השונות כפי שהן מוגדרות ב DSM-IV

גורמים סביבתיים באישיות

         "האדם אינו אלא תבנית נוף מולדתו" (שאול טשרניחובסקי)

         “The child is the father of the man” (William Wordsworth)

         אין ספק שהרעיון הפרוידיאני המקורי, שחוויות הילדות המוקדמת שלנו קובעות במידה ניכרת את האופי שלנו, לטוב ולרע, היה נכון

         הדבר נכון גם אם איננו זוכרים את אותן חוויות ילדות מוקדמות בזיכרון אפיזודי

         לא רק תיאוריות פסיכואנליטיות אלא גם תיאוריות קוגניטיביות והתנהגותיות גורסות שהילדות חשובה מאוד בקביעת האופי והאישיות – על ידי תהליכים של למידה מודעת ולא-מודעת ואימוץ סכמות קוגניטיביות

         גם תיאוריית ההתקשרות (Attachment theory) של בולבי וממשיכי דרכו בנויה על ההנחה שדפוסי היחסים שלנו עם האם (או עם מי שמילא את תפקיד האם בשחר ילדותנו) ישפיעו במידה ניכרת על אישיותנו בהמשך

אישיות או הפרעת אישיות?

         השימוש באבחנות פסיכולוגיות בשדה האישיות הוא אולי הדוגמה הבוטה ביותר לשיפוטיות המובלעת בתחום הפסיכולוגיה האבנורמלית

         זוהי שיפוטיות שגלשה לשפת יום-יום  (אנו מרבים להשתמש בכינויים כגון "פרנואיד", "היסטריונית", "נרקיסיסט", "תלותית", "אובססיבי" כדי לתאר את זולתנו)

         השיפוטיות בתחום הפרעות האישיות קשורה לכך שהפרעת אישיות אינה נתפסת כמחלה ממנה סובל האדם אלא כמהות של אותו אדם

         במילים אחרות, הפרעת אישיות נתפסת אצל רובנו לא כגורל רע אלא    כאופי רע – ואנחנו לא אוהבים אנשים עם אופי רע (ואולי נכון לומר שאנחנו מייחסים אופי רע לאנשים שאנחנו לא אוהבים)

         הדבר קשור לכך שלעיתים קרובות מי שמתלוננים על הפרעת אישיות הם אנשים הקרובים למטופל ולא הוא עצמו

         כאשר מטופל הסובל מהפרעת אישיות מגיע לטיפול, הוא עושה זאת לעיתים קרובות בגלל התוצאות של ההפרעה ולא בגלל עצם קיומה

אישיות או הפרעת אישיות?

         מאחר שתכונות אישיות הן ככל הנראה משתנה ממדי, ההבדלים בין "תכונה" או "סגנון" לבין "הפרעה" יכולים להיות דקים אך חשובים

         ברוח זו, להלן מילון של שיח תקין-פוליטית בנושא הפרעות אישיות:

 

הפרעת אישיות ב DSM-IV

סגנון או תכונת אופי

פרנואידי (Paranoid PD)

"עומד על המשמר"

סכיזואידי (Schizoid PD)

"עצמאי"

סכיזוטיפי (Schizotypal PD)

"שונה, יוצא-דופן, רוחני"

אנטי-חברתי (Antisocial PD)

"הרפתקני"

גבולי (Borderline PD)

"רב-גווני, אינטנסיבי, נועז"

היסטריוני (Histrionic PD)

"דרמטי"

נרקיסיסטי (Narcissistic PD)

"בטוח בעצמו"

נמנע (Avoidant PD)

"רגיש"

תלותי (Dependent PD)

"מסור, נאמן"

טורדני-כפייתי                            (Obsessive-Compulsive PD)

"שקדן, חסכן, מחושב, שקול"

אישיות או הפרעת אישיות?

הגדרת DSM-IV:

         תכונות אישיות הן דפוסים מתמשכים של תפיסת הסביבה והעצמי, של התייחסות אליהם וחשיבה עליהם, דפוסים הבאים לידי ביטוי במגוון רחב של הקשרים חברתיים ואישיים חשובים.

         רק כאשר תכונות האישיות אינו גמישות ואינן מסתגלות, וגורמות לפגם ניכר בתפקוד או למצוקה אישית, רק אז הן בגדר הפרעת אישיות.

         קריטריונים אבחנתיים כלליים להפרעת אישיות:

         המאפיין העיקרי של הפרעת אישיות הוא דפוס מתמשך של התנסות פנימית והתנהגות הסוטה במובהק מציפיות התרבות שאליה שייך האדם, ומתבטאת לפחות בשניים מהתחומים האלה: (1) קוגניציה, (2) רגשיות,  (3) תפקוד בין-אישי או (4) שליטה בדחפים (קריטריון א').

         דפוס מתמשך זה הוא בלתי-גמיש ומקיף שורה ארוכה של מצבים אישיים וחברתיים (קריטריון ב').

         הוא מוביל למצוקה משמעותית מבחינה קלינית או לפגיעה בתפקוד בתחום החברתי, התעסוקתי או בתחומים חשובים אחרים      (קריטריון ג').

         הדפוס יציב ונמשך זמן רב, ואפשר לשחזר את מועד הופעתו ולייחסו לפחות לגיל ההתבגרות או הבגרות המוקדמת (קריטריון ד').

         הדפוס אינו מוסבר טוב יותר כביטוי או כתוצאה של הפרעה נפשית אחרת (קריטריון ה').

         בנוסף לכך, לאבחון כל אחד מסוגי הפרעות האישיות נחוצות גם אמות מידה ספציפיות המיוחדות לו

          

הפרעות האישיות שעל ציר II:

         עשר הפרעות האישיות שעל ציר II ב DSM-IV-TRמתחלקות לשלושה אשכולות (clusters):

         אשכול A – האשכול המוזר (הפרעת אישיות פרנואידית, סכיזואידית וסכיזוטיפית, 301.0, 301.20, 301.22)

         אשכול B – האשכול הדרמטי (הפרעת אישיות          אנטי-חברתית, גבולית, היסטריונית ונרקיסיסטית, 301.7 , 301.83, 301.50, 301.81)

         אשכול C – האשכול החרד (הפרעת אישיות הימנעותית, תלותית, וכפייתית, 301.82, 301.6, 301.4)

         לכל אשכול כזה יש תכונות משותפות המאפיינות אותו

         בנוסף להן, כמו בכל קטגוריה אבחנתית, קיימת גם "הפרעת אישיות NOS", 301.9

הפרעות האישיות שעל ציר II:

         אחת הבעיות הגדולות של ציר II בצורתו הנוכחית היא שבדיוק כמו ארבע המרות של גלנוס, כל אחד מטיפוסי האישיות המופיעים בו מייצג נטייה נפשית "מזוקקת" או "טהורה", והמציאות האנושית אינה טהורה – היא סבוכה ועמומה ומורכבת

 

         בהתאם לכך, לעיתים קרובות יסבול אדם אחד מיותר מהפרעת אישיות אחת

 

         וידיגר (Widiger) וחבריו מצאו ש 85% מן הנבדקים הסובלים מהפרעת אישיות כלשהי, סובלים מהפרעת אישיות נוספת אחת לפחות; סקודול        (Skodol) וחבריו מצאו, באוכלוסיה של נבדקים שהופנו לאישפוז, שכל אחד מהם סבל מארבע הפרעות אישיות שונות בממוצע

 

         ממצאים אלה מחזקים את ידיהם של הטוענים שיש להחליף את הגישה הקטגורית הנהוגה כיום בתחום הפרעות האישיות לגישה ממדית

         למרות זאת יש לגישה הקטגורית יתרונות: היא נוחה יותר ללימוד ויישום, והיא מאפשרת לי להציג בפניכם כמה טיפוסים בלתי-נשכחים

 

         בהמשך המצגת נתאר בקצרה את הפרעות האישיות השונות

 

         הקריטריונים האבחנתיים עצמם לא מובאים כאן, בגלל חוסר מקום וזמן

 

         לכן אני מבקש שתפנו ל DSM-IV-TR על-מנת להכיר את המאפיינים האבחנתיים של כל אחת מעשר הפרעות האישיות המתוארות בו

אשכול A – האשכול המוזר (The Odd Cluster)

         שלוש הפרעות האישיות שבאשכול המוזר מאפיינות אנשים שלעיתים קרובות נקרא להם "מוזרים"

         לרוב הכישורים החברתיים שלהם ירודים, והם אינם נהנים הנאה עמוקה מקשר קרוב עם אדם אחר

         מסיבה זו הם בדרך כלל נמנעים מטיפול נפשי, שאין לו משיכה אינטרינזית בשבילם

         במילים אחרות, שאיפתו האנושית כל-כך של משורר התהילים, "אשפוך לפניו שיחי, צרתי לפניו אגיד" (קמ"ב, ג') בדרך כלל זרה להם

         כאשר הם מגיעים לטיפול, לרוב הסיבה היא שסגנון האישיות שלהם גורם להם למצוקה המתבטאת בדיכאון או בחרדה, או שמישהו מפנה אותם לטיפול

הפרעת אישיות פרנואידית

Paranoia strikes deep

Into your life it will creep

It begins when you’re always afraid

That the man’s gonna come

And take you away…

(Buffalo Springfield)

         פרנויה אינה דבר אחד אלא ספקטרום של תופעות ומחשבות

         יש סיבות טובות לחשוב שנטיות פרנואידיות מהוות הקצנה של תכונות אישיות העשויות להיות נורמליות ואף הכרחיות בתנאים מסויימים

         הספקטרום הפרנואידי הוא דוגמה להמשכיות בין סגנון אישיות, הפרעת אישיות, והפרעה קשה על ציר I:

הספקטרום הפרנואידי

         (1) רעיון מוערך-ביתר (Overvalued idea)

         כשמו. לקטגוריה זאת נכנסות דעות קדומות, שהן תופעה שכיחה מאוד ("כל הרומנים גנבים“; "כל הפרסים קמצנים")

         (2) מחשבת יחס (Idea of reference)

         מחשבת יחס היא המחשבה שאירוע מסוים, שלכאורה אין לו קשר אלינו, מתייחס אלינו בצורה נסתרת. מעבר לכך קיימת אצל אנשים מסוימים נטייה לייחס משמעות נסתרת לאירועים חסרי משמעות ("סימנים", "רמזים", "כוונות"); המחפש משמעות בד"כ ימצאנה...

         מחשבות יחס יכולות להיות נורמליות ("כולם בטח מסתכלים עלי עכשיו") או פתולוגיות ("השמיעו את השיר הזה ברדיו כדי לרמוז לי לשים לב אליה")

         אמונות תפלות הן בעצם מחשבות יחס, ותעשיה של מיליארדי דולרים ניזונה מהן (הורוסקופים, קמיעות, מגידי עתידות וקוראים בקפה...)

         (3) מחשבה פרנואידית (Paranoid ideation)

         מחשבה פרנואידית היא תמיד פתולוגית, ויכולה להופיע באופן אקראי או להיות חלק מהפרעת אישיות (פרנואידית, סכיזוטיפית, או גבולית) או הפרעה על ציר I

         מחשבה פרנואידית היא מחשבה המייחסת כוונת זדון למעשה תמים ("היא אמרה את זה רק כדי להעליב אותי")

         קשה מאוד להתווכח עם מחשבה פרנואידית, משום שהיא נוגעת לכוונה ולא למעשה, ומשום שהיא דורשת וודאות בעולם חסר-וודאות

         (4) מחשבת-שווא פרנואידית (Paranoid delusion)

         כשמה. על פי הגדרה, לא ניתן לערער מחשבת שווא פרנואידית    ("אני יודע שסוכני מוסד רודפים אחרי"), והיא מעידה בדרך כלל על הפרעה פסיכוטית כלשהי

הפרעת אישיות סכיזואידית

         בניגוד למקובל לחשוב, אין קשר בין הפרעת אישיות סכיזואידית  לסכיזופרניה

         אנשים עם נטיות סכיזואידיות נוטים להתבודד, הם אינם מרגישים בנוח עם תביעות החברה ומוסכמותיה, ויש להם לעיתים קרובות כוח עמידה ואוטונומיה אישית. הם זאבים בודדים, ונוח להם בכך

         "כי מראש צורים אראנו ומגבעות אשורנו, הן עם לבדד ישכון ובגויים לא יתחשב" (במדבר כ"ג, ט')

         אם כך, מה לא בסדר?

         אנשים עם הפרעת אישיות סכיזואידית אינם מסוגלים לחוות עוצמות רגשיות חזקות כלשהן (לטוב או לרע)

         הם אינם מתפקדים היטב כאשר דרושה עבודת צוות, ולעיתים קרובות אינם ערים או רגישים למסרים חברתיים לא-מילוליים

         בניגוד לסובלים מהפרעת אישיות נמנעת, הבידוד החברתי שלהם אינו גורם להם מצוקה, ולכן לעיתים קרובות הם לא יגיעו לטיפול

הפרעת אישיות סכיזוטיפית

         להפרעת אישיות סכיזוטיפית יש קשר לסכיזופרניה

         לרי סיבר (Siever) וחבריו חקרו הפרעה שכיחה (3%) זו ומצאו שיש לה קשר גנטי, ביולוגי ופסיכולוגי לסכיזופרניה

         כיום רואים אותה כחלק מן ה"ספקטרום הסכיזופרני"

         זוהי הפרעה חמורה יותר מהפרעת אישיות סכיזואידית, משום שהיא פוגעת לא רק בתיפקוד החברתי והרגשי, אלא גם בתיפקוד הקוגניטיבי והתפיסתי

         אנשים הסובלים ממנה לעיתים קרובות מאמינים באמונות שאינן מקובלות בתרבותם

         יש להם התנסויות חושיות מוזרות, ולעיתים קרובות ההופעה וההתנהגות שלהם מוזרה אף היא

         למרות שרוב הסובלים ממנה לא יפתחו לעולם סכיזופרניה, טיפול במינונים נמוכים של תרופות אנטי-פסיכוטיות עשוי לשפר את הפרעת החשיבה והתיפקודים החברתיים שלהם

         אין רע בלי טוב: נטיות סכיזוטיפיות קלות יכולות להתבטא בחשיבה מקורית ולא-שגרתית ובנכונות למרוד במוסכמות

 

אשכול B – האשכול הדרמטי

(The Dramatic Cluster)

 

         כאשר בציבור הרחב מדברים על הפרעות אישיות, בדרך כלל מתכוונים לאנשים הנמצאים באשכול הדרמטי, שכשמם כן הם: לעיתים קרובות עושים הרבה בלגן בחיים

         הסובלים מהפרעת אישיות מאשכול B הם לעיתים קרובות לקוחות נאמנים של שירותי הטיפול הנפשי (הפרעת אישיות היסטריונית, נרקיסיסטית, גבולית) ו/או שירותי שמירת החוק (הפרעת אישיות אנטי-חברתית ולפעמים גבולית)

         הפרעת אישיות גבולית, שכבר עסקנו בה בתחילת הקורס, היא ההפרעה האבטיפוסית מקובץ B

         תיאוריות פסיכודינמיות וקוגניטיביות עסקו ועוסקות בעיקר במבנה האישיות מקובץ B ו- C ובהשפעות הסביבתיות התורמות להופעת תכונות אישיות אלו

הפרעת אישיות היסטריונית

         ההגדרה של הפרעת אישיות היסטריונית ספגה ביקורת קשה בשנים האחרונות, בעיקר מצד הוגות פמיניסטיות, שהצביעו על כך שמאפייני ההפרעה הם מעין קריקטורה של התנהגות "נשית", כפי שהיא מצטיירת בעיני הגברים

         "... אמרו חכמים: כל זמן שאדם מרבה שיחה עם האישה גורם רעה לעצמו ובוטל מדברי תורה וסופו יורש גיהנום". (אבות א', משנה ה')

         "...נשים דעתן קלה עליהן..." (מסכת שבת, דף ל"ג ע' ב)

         רגשנות, גישה אימפרסיוניסטית לבעיות מורכבות, שטחיות, קלות-דעת, אימפולסיביות, תיאטרליות, רצון בתשומת לב, קסם אישי, התנהגות מפתה, תלותיות וילדותיות– האם הפרופיל הזה מייצג את דמות האישה בעיני הגבר?

         יש כמובן גם גברים עם הפרעת אישיות היסטריונית, אך אין ספק שרוב הסובלים ממנה הן נשים

         האם ההגדרה שלעיל מתארת את דמותן של כוכבות וכוכבניות רבות, מהוליווד ועד אולפני טלעד?

הפרעת אישיות היסטריונית

There was a little girl

And she had a little curl

Right in the middle of her forehead.

And when she was good

She was very, very good,

But when she was bad

She was horrid.

         יש הרואים בהפרעת אישיות היסטריונית צורה קלה יותר של הפרעת אישיות גבולית

         הפסיכואנליטיקאית אליזבט זצל (Zetzel), במאמר מפורסם משנת 1968, דיברה על "המתקראת היסטרית טובה" (The so-called Good Hysteric) שבו ראתה תכונות היסטריוניות כנמצאות על ספקטרום שבראשו התנהגות שופעת קסם ויופי, אינטואיציה, ויכולת להפריד בין עיקר לטפל, ובזנבו – הפרעת אישיות גבולית קשה

הפרעת אישיות נרקיסיסטית

         האגדה על הנסיך נרקיס מספרת שהיה כה יפה עד שהתאהב בבבואתו שנשקפה אליו ממי הביצה, הביט בה בערגה ולא יכול היה להינתק ממנה עד שגווע ומת. במקום מותו צמח פרח יפהפה עטור בכתר – הנרקיס, מלך הביצה

         ואמנם, הסובלים מאישיות נרקיסיסטית חווים עצמם כמלכי הביצה ואין להם אמפתיה אמיתית לזולתם. הם זקוקים להערצה ומנסים להשיגה כמעט בכל דרך, מה שמביא אותם לשאפתנות חסרת-פשרות ולהישגים לא-מבוטלים

         פוליטיקאים הם לעיתים קרובות נרקיסיסטים "מוצלחים"

         נרקיסיסטים "לא-מוצלחים" עלולים להיקלע למשבר אישי קשה ביותר העלול להסתיים בהתאבדות כאשר הבועה הנרקיסיסטית שלהם מתפוצצת

         אוטו קרנברג (Kernberg) המשיג אישיות נרקיסיסטית כנמצאת על ספקטרום המתאפיין ברמות שונות של ארגון אישיות ויכולת ליצירת קשר, וראה מאפיינים משותפים רבים ל"נרקיסיסטיות ממארת" (malignant narcrcissism) ולהפרעת אישיות אנטי-חברתית: אדישות לסבלו של הזולת, אנוכיות חסרת-פשרות, ורצון ויכולת לנצל את הזולת לצרכיך

         הפסיכואנליטיקאי היינץ קוהוט (Kohut) המשיג אישיות נרקיסיסטית כנובעת מכשלים אמפתיים (empathic failures) בילדות

         הוא דיבר על הצורך של כל ילד בשיקוף (mirroring) דרך אינטראקציות עם מבוגר אוהב החווה אותו כנפלא

         כאשר זה לא קורה, נוצר רעב קיומי להערצה וקבלה, ביחד עם חוסרים ביכולת לחוש אמפתיה

         בעבר רווחה בעולם הפסיכודינמי הגישה שהפרעות נרקיסיסטיות אינן מגיבות היטב לטיפול ושהן נדירות למדי בקרב מטופלים בגישות פסיכואנליטיות

         היום ברור יותר ויותר שמטופלים רבים סובלים מהן, ושטיפול דינמי עשוי להיות יעיל (אך קשה) כטיפול בהן

         המעבר מנוירוזה קלאסית (בעיה שעל ציר II סווגה כהפרעת אישיות היסטריונית או אובססיבית), שאיפיינה את רוב הפונים לטיפול דינמי בעבר, להפרעות נרקיסיסטיות, המאפיינות חלק לא מבוטל מן הפונים כיום, הוא מעבר ממודל של קונפליקט למודל של חוסר (דפיציט) כאחראי לבעיה הנפשית העיקרית

         “From Guilty Man to Tragic Man”

הפרעת אישיות אנטי-חברתית

         הפרעת אישיות אנטי-חברתית היא צרה צרורה, שלנו כאנשי מקצוע יש מעט מאוד מה להציע כטיפול לה, למרות שהיכולת שלנו לאבחן אותה היא מעולה

         זוהי הפרעה שכיחה הגורמת לנזק סביבתי ולסבל רב ("אוי לרשע ואוי לשכנו")

         יש לה גורמים סביבתיים כבדי-משקל (היסטוריה של התעללות או הזנחה בילדות), אך גם גורמים מולדים (מין זכר, תת-פעילות של הקורטקס האורביטלי הפרה-פרונטלי, ומיתאם חזק בין תאומים זהים ובמחקרי אימוץ)

         באנשים בעלי הפרעת אישיות אנטי-חברתית תטפל לרוב המשטרה ומערכת המשפט והכליאה; עורכי-הדין שלהם ינסו להדביק להם אבחנות אחרות...

         הכינוי "פסיכופט" (psychopath) ניתן לעיתים קרובות לאנשים בעלי הפרעת אישיות אנטי-חברתית, למרות שיש הבדלים בין שני המושגים

         כבר בחצי הראשון של המאה התשע-עשרה דובר על "אי-שפיות מוסרית", אך אבחנה מסודרת של פסיכופט מופיעה רק כעבור יותר ממאה שנה

         קלקלי (Cleckley) תיאר היעדר אמפתיה, הערכה עצמית מנופחת, קסם אישי שטחי וחלקלקות-לשון, בנוסף למדדים ההתנהגותיים יותר הכלולים באבחנת DSM-IV. ספר הלימוד מרחיב בנושא זה

אשכול C – האשכול החרד (The Anxious Cluster)

         שלוש ההפרעות שבאשכול החרד מהוות מטרה מועדפת לטיפולים נפשיים, ומעלות מחדש את שאלת הממדיות

         מה הגבול בין "נאמן" ו"תלותי" (הפרעת אישיות תלותית)?

         מה הגבול בין "רגיש" ל"נמנע" (הפרעת אישיות נמנעת)?

         מה הגבול בין "שקדן" ל"אובססיבי" (הפרעת אישיות טורדנית-כפייתית)?

         לגבי הפרעת אישיות נמנעת ותלותית, האבחנות על ציר I של חרדה חברתית (Social Phobia)  וחרדת נטישה (Separation Anxiety Disorder) נמצאות כנראה על אותו הספקטרום איתן ובהתאמה

         רבים סבורים שמאותם שיקולים שגרמו להיעלמותה של "הפרעת אישיות דיכאונית" יש להעלים גם הפרעות אישיות אלו

הפרעת אישיות טורדנית-כפייתית (OCPD)

         כל אחד מכם מכיר לפחות אדם אחד הסובל מהפרעת אישיות טורדנית-כפייתית

         כמו הפרעת אישיות היסטריונית, בצמוד לה וכנגדה, הפרעת אישיות טורדנית-כפייתית מתארת טיפוס אנושי קלאסי ואוסף תכונות שניתן לזהות בקלות בבני אדם בריאים

         כשם שהפרעת אישיות היסטריונית היא קריקטורה של התנהגות "נשית", כך הפרעת אישיות טורדנית-כפייתית היא קריקטורה של התנהגות "גברית", לפחות של גברים "חְנוּנִים" (לגבי כל השאר מתאימה יותר, אולי, הפרעת אישיות אנטי-חברתית)

         התרבות המערבית העכשווית מתגמלת מאוד התנהגויות טורדניות-כפייתיות כגון חריצות, וורקוהוליזם, סדר וניקיון, ופרפקציוניזם

         הבעיות מתחילות כאשר הפרפקציוניזם גורם לעיכובים בביצוע         ולחוסר-יעילות, והצורך בשליטה מוחלטת מוציא אחרים מדעתם

         הפרעת אישיות טורדנית-כפייתית מתגלה בעיקר בעבודה, ואמנם העבודה היא חייו של בעל האישיות הטורדנית-כפייתית – הוא מאבד את הצפון כאשר הוא יוצא לחופש

         האובססיבי עסוק כל כך בלראות כל פרט עד שהוא מחמיץ את התמונה הגדולה: "מרוב עצים לא רואים את היער" – כאן יכול לעזור ההיסטריוני...

         הוא מחמיר עם עצמו ועם אחרים בנושאים עקרוניים, בבחינת "ייקוב הדין את ההר"

         הפסיכואנליזה בנתה מודלים מרתקים להבנת הפתולוגיה האישיותית הטורדנית-כפייתית ולטיפול בה, שמפאת חוסר זמן לא נוכל לעסוק בהם כאן

         "הוא היה אומר: לא עליך המלאכה לגמור ולא אתה בן חורין ליבטל ממנה..." (אבות ב', משנה ט"ז)

 

לסיום -- שובו של גלנוס:

על הביולוגיה של אישיות והפרעות אישיות

         בשנות השמונים של המאה שעברה החל רוברט קלונינג'ר לפתח מודל שאפתני להסבר ממדי של תכונות אישיות והפרעות אישיות

         הוא טען שאפשר לתאר את כל הפרעות האישיות על ידי צירופים שונים של שלושה (ואחר כך ארבעה) ממדים שאינם תלויים זה בזה

         שלושת החשובים שבהם היו הכמיהה לחידוש (Novelty Seeking), ההימנעות מנזק (Harm Avoidance), והתלות בחיזוק (Reward Dependence)

         מה שהפך את המודל של קלונינג'ר למעניין ולשנוי במחלוקת כל-כך היתה העובדה שהוא קשר כל אחד משלושה ממדים אלה למשתנה ביולוגי

         במהלך הקורס כבר היכרתם את שלושת המשתנים הללו ולמדתם משהו על דרך פעולתם, השפעותיהם, ואפילו הפרמקולוגיה שלהם

         המדובר בשלוש מערכות הטרנסמיטורים האמינרגיים העיקריות במוח: דופמין, נוראפינפרין וסרוטונין

 

המודל של קלונינג'ר

         על פי המודל שלו, לכל אחת ממערכות הטרנסמיטורים האמינרגיים יש השפעה רבה על אחת משלוש תכונות האופי הממדיות הללו, שאליהן הוא הוסיף בהמשך עוד אחת: התמדה (Persistence)

         ראיות לשיטתו:

רמזים והוכחות

המשתנה הביולוגי

הממד

מחקר Ebstein et al., Nature 1994            (עוצמת הכמיהה לחידוש קשורה לאללים לגן של הקולטן לדופמין מסוג 4D)

דופמין

כמיהה לחידוש       (novelty seeking)

אין הוכחות חד-משמעות בבני אדם; הוכחות רבות בחיות

נוראפינפרין

תלות בחיזוק           (reward dependence)

פרוזק לטיפול בהפרעת אישיות גבולית; המחקר של New et al., 1998  -- אללים לאנזים טריפטופן הידרוקסילז (המייצר סרוטונין) קשורים לאימפולסיביות

סרוטונין

הימנעות מנזק         (harm avoidance)

         "הוא היה אומר: לא עליך המלאכה לגמור ולא אתה בן חורין ליבטל ממנה..." (אבות ב', ט"ז)